fréttir

Langvarandi sorgarröskun er streituheilkenni eftir andlát ástvinar, þar sem einstaklingurinn finnur fyrir viðvarandi og mikilli sorg lengur en búist er við samkvæmt félagslegum, menningarlegum eða trúarlegum venjum. Um 3 til 10 prósent fólks þróar með sér langvarandi sorgarröskun eftir náttúrulegan andlát ástvinar, en tíðnin er hærri þegar barn eða maki deyr, eða þegar ástvinur deyr óvænt. Þunglyndi, kvíði og áfallastreituröskun ætti að skoða í klínísku mati. Sálfræðimeðferð byggð á vísindalegum grunni við sorg er aðalmeðferðin. Markmiðið er að hjálpa sjúklingum að sætta sig við að ástvinir þeirra séu farnir að eilífu, að lifa innihaldsríku og innihaldsríku lífi án hins látna og að smám saman leysa upp minningar sínar um hinn látna.

Mál
55 ára gömul ekkja leitaði til læknis 18 mánuðum eftir skyndilegt hjartadauða eiginmanns síns. Síðan eiginmaður hennar lést hefur sorg hennar ekki linast neitt. Hún gat ekki hætt að hugsa um eiginmann sinn og trúði því ekki að hann væri farinn. Jafnvel þegar hún fagnaði nýlega útskrift dóttur sinnar úr háskóla hvarf einmanaleiki hennar og þrá eftir eiginmanni sínum ekki. Hún hætti að umgangast önnur pör því það gerði hana mjög leiða að muna að eiginmaður hennar væri ekki lengur á lífi. Hún grét sig í svefn á hverju kvöldi og hugsaði aftur og aftur hvernig hún hefði átt að sjá dauða hans fyrir og hvernig hún óskaði þess að hún hefði dáið. Hún hafði sögu um sykursýki og tvö alvarleg þunglyndisköst. Frekari mat leiddi í ljós lítilsháttar hækkun á blóðsykri og 4,5 kg þyngdaraukningu. Hvernig ætti að meta og meðhöndla sorg sjúklingsins?

Klínískt vandamál
Læknar sem meðhöndla syrgjandi sjúklinga fá tækifæri til að hjálpa en nýta sér það oft ekki. Sumir þessara sjúklinga þjást af langvarandi sorgarröskun. Sorg þeirra er víðtæk og mikil og varir lengur en flestir syrgjandi einstaklingar byrja venjulega að taka þátt í lífinu á ný og sorgin dvínar. Fólk með langvarandi sorgarröskun getur sýnt mikinn tilfinningalegan sársauka sem tengist andláti ástvinar og átt erfitt með að sjá fyrir sér framtíðarmerkingu eftir að viðkomandi er farinn. Þeir geta upplifað erfiðleika í daglegu lífi og geta haft sjálfsvígshugsanir eða sjálfsvígshegðun. Sumir telja að andlát einhvers sem þeim stendur nærri þýði að þeirra eigið líf sé á enda og að það sé lítið sem þeir geta gert í því. Þeir geta verið harðir við sjálfa sig og haldið að þeir ættu að fela sorg sína. Vinir og fjölskylda eru einnig í vanlíðan vegna þess að sjúklingurinn hefur aðeins verið að hugsa um hinn látna og hefur lítinn áhuga á núverandi samskiptum og athöfnum og þeir gætu sagt sjúklingnum að „gleyma því“ og halda áfram.
Langvarandi sorgarröskun er ný flokkunargreining og upplýsingar um einkenni hennar og meðferð eru ekki enn almennt þekktar. Læknar eru hugsanlega ekki þjálfaðir í að greina langvarandi sorgarröskun og vita hugsanlega ekki hvernig á að veita árangursríka meðferð eða stuðning sem byggir á vísindalegum grunni. COVID-19 heimsfaraldurinn og vaxandi rannsóknir á greiningu langvarandi sorgarröskunar hafa aukið athygli á því hvernig læknar ættu að þekkja og bregðast við sorg og öðrum tilfinningalegum vandamálum sem tengjast andláti ástvinar.
Í 11. endurskoðun Alþjóðlegu tölfræðilegu flokkunar sjúkdóma og skyldra heilsufarsvandamála (ICD-11) árið 2019, samþykktu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) og bandaríska geðlæknafélagið (American Psychiatric Association)
Árið 2022 bætti fimmta útgáfa Greiningar- og tölfræðilegrar handbókar um geðraskanir (DSM-5) við formlegum greiningarviðmiðum fyrir langvarandi sorgarröskun. Áður notuð hugtök eru meðal annars flókin sorg, viðvarandi flókin sorg og áföll, sjúkleg eða óleyst sorg. Einkenni langvarandi sorgarröskunar eru meðal annars mikil nostalgía, þrá eftir eða ásækja hinn látna, ásamt öðrum viðvarandi, miklum og útbreiddum birtingarmyndum sorgar.
Einkenni langvarandi sorgarröskunar verða að vara í ákveðinn tíma (≥6 mánuðir samkvæmt ICD-11 viðmiðum og ≥12 mánuðir samkvæmt DSM-5 viðmiðum), valda klínískt marktækri vanlíðan eða skerðingu á virkni og fara fram úr væntingum menningarlegrar, trúarlegrar eða félagslegrar hóps sjúklingsins um sorg. ICD-11 veitir dæmi um helstu einkenni tilfinningalegrar vanlíðunar, svo sem sorg, sektarkennd, reiði, vanhæfni til að finna fyrir jákvæðum tilfinningum, tilfinningalegum dofa, afneitun eða erfiðleikum við að sætta sig við andlát ástvinar, tilfinningu fyrir missi á hluta af sjálfum sér og minni þátttöku í félagslegum eða öðrum athöfnum. Greiningarviðmið DSM-5 fyrir langvarandi sorgarröskun krefjast að minnsta kosti þriggja af eftirfarandi átta einkennum: miklum tilfinningalegum sársauka, dofa, mikilli einmanaleika, tapi á sjálfsvitund (eyðileggingu sjálfsmyndar), vantrúar, forðun á hlutum sem minna þá á ástvini sem eru farnir að eilífu, erfiðleikum við að taka aftur þátt í athöfnum og samböndum og tilfinningu um að lífið sé tilgangslaust.
Rannsóknir benda til þess að að meðaltali 3% til 10% þeirra sem hafa látið ættingja af náttúrulegum orsökum þjáist af langvarandi sorgarröskun og tíðnin er margfalt hærri hjá fólki sem hefur látið ættingja af völdum sjálfsvígs, manndráps, slysa, náttúruhamfara eða annarra skyndilegra og óvæntra orsaka. Í rannsóknum á gögnum frá lyflækningum og geðheilbrigðisstofnunum var tíðnin sem greint var frá meira en tvöföld miðað við tíðnina sem greint var frá í könnuninni hér að ofan. Tafla 1 sýnir áhættuþætti fyrir langvarandi sorgarröskun og mögulegar vísbendingar um röskunina.

Að missa einhvern sem maður hefur verið djúpt tengdur að eilífu getur verið afar stressandi og skapað röð af skelfilegum sálfræðilegum og félagslegum breytingum sem syrgjendur verða að aðlagast. Sorg er algeng viðbrögð við andláti ástvinar, en það er engin alhliða leið til að syrgja eða sætta sig við raunveruleika dauðans. Með tímanum finna flestir syrgjendur leið til að sætta sig við þennan nýja veruleika og halda áfram með líf sitt. Þegar fólk aðlagast breytingum í lífinu sveiflast það oft á milli þess að horfast í augu við tilfinningalegan sársauka og að láta hann tímabundið að baki sér. Þegar það gerist minnkar styrkleiki sorgarinnar, en hún magnast samt öðru hvoru og verður stundum mikil, sérstaklega á afmælisdögum og öðrum tilefnum sem minna fólk á hinn látna.
Fyrir fólk með langvarandi sorgarröskun getur aðlögunarferlið hins vegar farið úrskeiðis og sorgin helst mikil og útbreidd. Óhófleg forðast hluti sem minna þá á að ástvinir þeirra eru farnir að eilífu, og að snúa sér aftur og aftur við til að ímynda sér aðra atburðarás eru algengar hindranir, eins og sjálfsásökun og reiði, erfiðleikar við að stjórna tilfinningum og stöðugt álag. Langvarandi sorgarröskun tengist aukningu á ýmsum líkamlegum og andlegum sjúkdómum. Langvarandi sorgarröskun getur sett líf einstaklings í biðstöðu, gert það erfitt að mynda eða viðhalda innihaldsríkum samböndum, haft áhrif á félagslega og faglega virkni, valdið vonleysi og sjálfsvígshugsunum og -hegðun.

Stefnumótun og sönnunargögn

Upplýsingar um nýlegt andlát ættingja og áhrif þess ættu að vera hluti af sjúkrasögu. Að leita í sjúkraskrám um andlát ástvinar og spyrja hvernig sjúklingnum líður eftir andlátið getur opnað samtal um sorg og tíðni hennar, lengd, styrkleika, útbreiðslu og áhrif á getu sjúklingsins til að starfa. Klínískt mat ætti að fela í sér yfirferð á líkamlegum og tilfinningalegum einkennum sjúklingsins eftir andlát ástvinar, núverandi og fyrri geðrænum og læknisfræðilegum ástöndum, áfengis- og vímuefnaneyslu, sjálfsvígshugsunum og -hegðun, núverandi félagslegum stuðningi og virkni, meðferðarsögu og skoðun á andlegu ástandi. Langvarandi sorgarröskun ætti að hafa í huga ef sorg viðkomandi hefur enn mikil áhrif á daglegt líf sex mánuðum eftir andlát ástvinar.
Til eru einföld, vel staðfest, sjúklingaskoruð verkfæri til að skima stuttlega fyrir langvarandi sorgarröskun. Einfaldasta verkfærið er fimm atriða spurningalisti um stutta sorg (Brief Grief Questionnaire; Bil, 0 til 10, þar sem hærri heildarstig gefur til kynna þörf fyrir frekara mat á langvarandi sorgarröskun). Stig hærra en 4 (sjá viðbótarviðauka, aðgengilegt með fullum texta þessarar greinar á NEJM.org). Að auki, ef það eru 13 atriði um langvarandi sorg -13-R (Langvarandi sorg
Sorg-13-R; Stig ≥30 gefur til kynna einkenni langvarandi sorgarröskunar eins og hún er skilgreind í DSM-5. Hins vegar þarf enn að taka klínísk viðtöl til að staðfesta sjúkdóminn. Ef 19 atriða skrá yfir flókna sorg (Skrá yfir flókna sorg; Bilið er 0 til 76, þar sem hærri stig gefa til kynna alvarlegri langvarandi sorgareinkenni.) Stig yfir 25 eru líkleg til að vera vanlíðanin sem veldur vandamálinu og það hefur reynst sannað að tólið fylgist með breytingum með tímanum. Kjarninn fyrir klíníska alþjóðlega tilfinningu, sem læknar meta og einbeitir sér að einkennum sem tengjast sorg, er einföld og áhrifarík leið til að meta alvarleika sorgar með tímanum.
Mælt er með klínískum viðtölum við sjúklinga til að fá lokagreiningu á langvarandi sorgarröskun, þar á meðal mismunagreiningu og meðferðaráætlun (sjá töflu 2 fyrir klínískar leiðbeiningar um dánarsögu ættingja og vina og klínísk viðtöl vegna einkenna langvarandi sorgarröskunar). Mismunagreining á langvarandi sorgarröskun felur í sér eðlilega viðvarandi sorg sem og aðrar greinanlegar geðraskanir. Langvarandi sorgarröskun getur tengst öðrum kvillum, sérstaklega alvarlegu þunglyndi, áfallastreituröskun (PTSD) og kvíðaröskunum; fylgisjúkdómar geta einnig komið fyrir upphaf langvarandi sorgarröskunar og þeir geta aukið næmi fyrir langvarandi sorgarröskun. Spurningalistar sjúklinga geta skimað fyrir fylgisjúkdómum, þar á meðal sjálfsvígstilhneigingu. Ein ráðlögð og víða notuð mælikvarði á sjálfsvígshugsanir og hegðun er Columbia Suicide Severity Rating Scale (sem spyr spurninga eins og „Hefur þú einhvern tíma óskað þess að þú værir dauður eða að þú myndir sofna og aldrei vakna?“) og „Hefur þú virkilega haft sjálfsvígshugsanir?“).

Í fjölmiðlum og meðal sumra heilbrigðisstarfsmanna er ruglingur um muninn á langvarandi sorgarröskun og eðlilegri viðvarandi sorg. Þessi ruglingur er skiljanlegur því sorg og þrá eftir ástvini eftir andlát hans getur varað lengi og öll einkenni langvarandi sorgarröskunar sem talin eru upp í ICD-11 eða DSM-5 geta varað. Aukin sorg kemur oft fram á afmælisdögum, fjölskyldufríum eða áminningum um andlát ástvinar. Þegar sjúklingur er spurður út í hinn látna geta tilfinningar vaknað, þar á meðal tár.
Læknar ættu að hafa í huga að ekki er öll viðvarandi sorg vísbending um greiningu á langvarandi sorgarröskun. Í langvarandi sorgarröskun geta hugsanir og tilfinningar um hinn látna og tilfinningaleg vanlíðan sem fylgir sorginni tekið yfir heilann, varað við, verið svo mikil og útbreidd að þau trufla getu viðkomandi til að taka þátt í innihaldsríkum samskiptum og athöfnum, jafnvel með fólki sem hann þekkir og elskar.

Meginmarkmið meðferðar við langvarandi sorgarröskun er að hjálpa sjúklingum að læra að sætta sig við að ástvinir þeirra séu farnir að eilífu, svo að þeir geti lifað innihaldsríku og innihaldsríku lífi án hins látna og látið minningar og hugsanir um hinn látna hverfa. Niðurstöður úr fjölmörgum slembirannsóknum sem bera saman virka íhlutunarhópa og samanburðarhópa á biðlista (þ.e. sjúklingar sem voru slembiraðaðir til að fá virka íhlutun eða vera settir á biðlista) styðja virkni skammtíma, markvissrar sálfræðimeðferðar og mæla eindregið með meðferð fyrir sjúklinga. Safngreining á 22 rannsóknum með 2.952 þátttakendum sýndi að netmiðuð hugræn atferlismeðferð hafði miðlungs til mikil áhrif á að draga úr sorgareinkennum (stöðluð áhrifastærðir mældar með Hedges 'G voru 0,65 í lok íhlutunar og 0,9 við eftirfylgni).
Meðferð við langvarandi sorgarröskun beinist að því að hjálpa sjúklingum að sætta sig við andlát ástvinar og endurheimta getu til að lifa innihaldsríku lífi. Meðferð við langvarandi sorgarröskun er alhliða nálgun sem leggur áherslu á virka, meðvitaða hlustun og felur í sér hvatningarviðtöl, gagnvirka sálfræðifræðslu og röð reynslutengdra athafna í skipulögðu ferli yfir 16 lotur, einu sinni í viku. Meðferðin er fyrsta meðferðin sem þróuð hefur verið við langvarandi sorgarröskun og hefur nú sterkasta vísindagrunninn. Nokkrar hugrænar atferlismeðferðir sem beita svipaðri nálgun og einbeita sér að sorg hafa einnig sýnt fram á virkni.
Íhlutun við langvarandi sorgarröskun beinist að því að hjálpa sjúklingum að sætta sig við andlát ástvinar og takast á við hindranir sem þeir mæta. Flestar íhlutun felur einnig í sér að hjálpa sjúklingum að endurheimta getu sína til að lifa hamingjusömu lífi (eins og að uppgötva sterk áhugamál eða grunngildi og styðja þátttöku þeirra í skyldum athöfnum). Tafla 3 sýnir innihald og markmið þessara meðferða.

Þrjár slembirannsóknir sem matu lengingu meðferðar við sorgarröskun samanborið við árangursríka meðferð við þunglyndi sýndu að lenging meðferðar við sorgarröskun var marktækt betri. Niðurstöður tilraunarannsóknar bentu til þess að lenging meðferðar við sorgarröskun væri betri en félagsleg meðferð við þunglyndi og fyrsta slembirannsóknin sem fylgdi í kjölfarið staðfesti þessa niðurstöðu og sýndi klíníska svörun upp á 51% fyrir lengingu meðferðar við sorgarröskun. Klíníska svörunin við félagslegri meðferð var 28% (P = 0,02) (klínísk svörun skilgreind sem „marktækt bætt“ eða „mjög marktækt bætt“ á Clinical Composite Impression Scale). Önnur rannsókn staðfesti þessar niðurstöður hjá eldri fullorðnum (meðalaldur 66 ár), þar sem 71% sjúklinga sem fengu langvarandi meðferð við sorgarröskun og 32% sem fengu félagslega meðferð náðu klínískri svörun (P < 0,001).
Þriðja rannsóknin, rannsókn sem framkvæmd var á fjórum rannsóknarstöðvum, bar saman þunglyndislyfið citalopram við lyfleysu í samsettri meðferð við sorgarröskun eða sorgmiðaðri klínískri meðferð. Niðurstöðurnar sýndu að svörunartíðni langvarandi sorgarmiðaðrar meðferðar í samsettri meðferð með lyfleysu (83%) var hærri en svörunartíðni sorgarmiðaðrar klínískrar meðferðar í samsettri meðferð með citaloprami (69%) (P=0,05) og lyfleysu (54%) (P<0,01). Að auki var enginn munur á virkni citaloprams og lyfleysu þegar það var notað í samsettri meðferð við sorgarmiðaðri klínískri meðferð eða með langvarandi sorgarröskunarmeðferð. Hins vegar dró citalopram í samsettri meðferð við sorgarröskun marktækt úr samhliða þunglyndiseinkennum, en citalopram í samsettri meðferð við sorgarmiðaðri klínískri meðferð gerði það ekki.
Meðferð við langvarandi sorgarröskun felur í sér aðferðina við langvarandi útsetningarmeðferð sem notuð er við áfallastreituröskun (sem hvetur sjúklinginn til að vinna úr dauða ástvinar og draga úr forðunarerfiðleikum) í líkan sem meðhöndlar langvarandi sorg sem streituröskun eftir dauða. Íhlutun felur einnig í sér að styrkja sambönd, vinna innan marka persónulegra gilda og markmiða og auka tengsl við hinn látna. Sumar upplýsingar benda til þess að hugræn atferlismeðferð við áfallastreituröskun geti verið minna árangursrík ef hún einbeitir sér ekki að sorg og að útsetningaraðferðir sem líkjast áfallastreituröskun geti virkað í gegnum mismunandi aðferðir við að lengja sorgarröskun. Til eru nokkrar meðferðir sem beinast að sorg og nota svipaða hugræna atferlismeðferð og eru árangursríkar fyrir einstaklinga og hópa sem og við langvarandi sorgarröskun hjá börnum.
Fyrir lækna sem ekki geta veitt gagnreynda umönnun mælum við með að þeir vísi sjúklingum til okkar eftir því sem kostur er og fylgi eftir með sjúklingum vikulega eða aðra hverja viku, eftir þörfum, með því að nota einföld stuðningsúrræði sem beinast að sorg (Tafla 4). Fjarlækningar og sjálfstýrð meðferð sjúklinga á netinu geta einnig verið árangursríkar leiðir til að bæta aðgengi að umönnun, en ósamstilltur stuðningur frá meðferðaraðilum er nauðsynlegur í rannsóknum á sjálfstýrðum meðferðaraðferðum, sem getur verið nauðsynlegur til að hámarka meðferðarárangur. Fyrir sjúklinga sem svara ekki gagnreyndri sálfræðimeðferð við langvarandi sorgarröskun ætti að framkvæma endurmat til að bera kennsl á líkamlegan eða andlegan sjúkdóm sem gæti valdið einkennunum, sérstaklega þá sem hægt er að takast á við með markvissum íhlutunum, svo sem áfallastreituröskun, þunglyndi, kvíða, svefnraskanir og vímuefnaneyslu.

Fyrir sjúklinga með væg einkenni eða sem ná ekki viðmiðunarmörkum og hafa ekki aðgang að vísindamiðaðri meðferð við langvarandi sorgarröskun geta læknar aðstoðað við stuðningsmeðferð við sorgarstjórnun. Tafla 4 sýnir einfaldar leiðir til að nota þessar meðferðir.
Að hlusta og eðlilega sorg eru grundvallaratriði. Sálfræðileg fræðsla sem útskýrir langvarandi sorgarröskun, tengsl hennar við almenna sorg og hvað getur hjálpað veitir sjúklingum oft hugarró og getur hjálpað þeim að finna fyrir minni einmanaleika og meiri von um að hjálp sé í boði. Að fá fjölskyldumeðlimi eða nána vini til að taka þátt í sálfræðilegri fræðslu um langvarandi sorgarröskun getur bætt getu þeirra til að veita stuðning og samkennd með þeim sem þjáist af henni.
Að gera sjúklingum ljóst að markmið okkar er að efla náttúrulegt ferli, hjálpa þeim að læra að lifa án hins látna og taka á málum sem trufla þetta ferli getur hjálpað sjúklingum að taka þátt í meðferð sinni. Læknar geta hvatt sjúklinga og fjölskyldur þeirra til að sætta sig við sorg sem eðlileg viðbrögð við andláti ástvinar og ekki að gefa í skyn að sorgin sé á enda. Það er mikilvægt að sjúklingar óttist ekki að þeir verði beðnir um að hætta meðferð með því að gleyma, halda áfram eða yfirgefa ástvini sína. Læknar geta hjálpað sjúklingum að átta sig á því að það að reyna að aðlagast því að ástvinur sé látinn getur dregið úr sorg þeirra og skapað ánægjulegri tilfinningu fyrir áframhaldandi tengslum við hinn látna.

Óvissusvið
Eins og er eru engar fullnægjandi taugalíffræðilegar rannsóknir til sem skýra meingerð langvarandi sorgarröskunar, engin lyf eða aðrar taugalífeðlisfræðilegar meðferðir sem hafa reynst árangursríkar við langvarandi sorgareinkennum í framsýnum klínískum rannsóknum, og engin fullprófuð lyf. Aðeins ein framsýn, slembiraðað, lyfleysustýrð rannsókn á lyfinu fannst í fræðiritum, og eins og áður hefur komið fram sannaði þessi rannsókn ekki að citalopram væri árangursríkt við að lengja einkenni sorgarröskunar, en þegar það var notað ásamt langvarandi meðferð við sorgarröskun hafði það meiri áhrif á samanlögð þunglyndiseinkenni. Ljóst er að frekari rannsókna er þörf.
Til að ákvarða virkni stafrænnar meðferðar er nauðsynlegt að framkvæma rannsóknir með viðeigandi samanburðarhópum og nægilegu tölfræðilegu afli. Þar að auki er greiningartíðni langvarandi sorgarröskunar enn óviss vegna skorts á samræmdum faraldsfræðilegum rannsóknum og mikils breytileika í greiningartíðni vegna mismunandi aðstæðna við dauðsfall.