fréttir

Þann 10. apríl 2023 undirritaði Joe Biden, forseti Bandaríkjanna, frumvarp sem formlega batt enda á „þjóðarneyðarástandið“ vegna COVID-19 í Bandaríkjunum. Mánuði síðar telst COVID-19 ekki lengur vera „lýðheilsuneyðarástand af alþjóðlegum áhyggjum“. Í september 2022 sagði Biden að „COVID-19 faraldurinn væri liðinn“ og í þeim mánuði létust yfir 10.000 manns í Bandaríkjunum tengdum COVID-19. Að sjálfsögðu eru Bandaríkin ekki ein um að gefa út slíkar yfirlýsingar. Sum Evrópulönd lýstu yfir lokum neyðarástandsins vegna COVID-19 faraldursins árið 2022, afléttu takmörkunum og tókst á við COVID-19 eins og inflúensu. Hvaða lærdóm getum við dregið af slíkum yfirlýsingum í sögunni?

Fyrir þremur öldum gaf Louis XV konungur Frakklands út þá skipun að pestfaraldurinn sem geisaði í Suður-Frakklandi væri liðinn (sjá mynd). Í aldaraðir hefur pest kostað gríðarlegan fjölda fólks um allan heim lífið. Frá 1720 til 1722 lést meira en helmingur íbúa Marseille. Megintilgangur tilskipunarinnar var að leyfa kaupmönnum að hefja viðskipti sín á ný og stjórnvöld buðu fólki að kveikja bálköst fyrir framan heimili sín til að „fagna opinberlega“ lokum pestarinnar. Tilskipunin var full af athöfnum og táknrænum hætti og setti staðalinn fyrir síðari yfirlýsingar og hátíðahöld um lok faraldursins. Hún varpar einnig skýru ljósi á efnahagslega rökstuðninginn á bak við slíkar tilkynningar.

Yfirlýsing um varðeld í París til að fagna lokum plágunnar í Provence árið 1723.

En batt þessi tilskipun raunverulega enda á pláguna? Auðvitað ekki. Í lok 19. aldar geisuðu enn plágufaraldrar, og Alexandre Yersin uppgötvaði sýkilinn Yersinia pestis í Hong Kong árið 1894. Þótt sumir vísindamenn telji að plágan hafi horfið á fimmta áratug síðustu aldar er hún langt frá því að vera söguleg minjar. Hún hefur smitað menn í landlægum dýrasjúkdómum á landsbyggðinni í vesturhluta Bandaríkjanna og er algengari í Afríku og Asíu.

Við getum því ekki annað en spurt: mun faraldurinn nokkurn tímann enda? Ef svo er, hvenær? Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin telur faraldur vera lokið ef engin staðfest eða grunuð tilfelli hafa verið tilkynnt í tvöfalt lengri tíma en hámarksmeðgöngutími veirunnar. Með þessari skilgreiningu lýsti Úganda yfir lokum nýjasta ebólufaraldurs landsins 11. janúar 2023. Hins vegar, þar sem faraldur (hugtak dregið af grísku orðunum pan [„allir“] og demos [„fólk“]) er faraldsfræðilegur og félags- og stjórnmálalegur atburður sem á sér stað á heimsvísu, þá veltur endir faraldurs, eins og upphaf hans, ekki aðeins á faraldsfræðilegum forsendum, heldur einnig á félagslegum, stjórnmálalegum, efnahagslegum og siðferðilegum þáttum. Í ljósi þeirra áskorana sem blasa við við að útrýma faraldursveirunni (þar á meðal skipulagsleg ójöfnuður í heilsufari, alþjóðleg spenna sem hefur áhrif á alþjóðlegt samstarf, hreyfanleika íbúa, veirueyðandi ónæmi og vistfræðilegt tjón sem getur breytt hegðun dýralífs), velja samfélög oft stefnu með lægri félagslegum, stjórnmálalegum og efnahagslegum kostnaði. Stefnan felur í sér að meðhöndla sum dauðsföll sem óumflýjanleg fyrir ákveðna hópa fólks með slæma félagslega og efnahagslega stöðu eða undirliggjandi heilsufarsvandamál.

Þannig lýkur heimsfaraldrinum þegar samfélagið tekur raunsæja nálgun á félags- og stjórnmálalegan og efnahagslegan kostnað af lýðheilsuaðgerðum – í stuttu máli, þegar samfélagið nær eðlilegum dánar- og sjúkdómstíðni sem fylgir sjúkdómnum. Þessi ferli stuðla einnig að því sem kallað er „landlægur“ sjúkdómurinn („landlægur“ kemur frá grísku orðunum en [„innan“] og demos), ferli sem felur í sér að þola ákveðinn fjölda smita. Landlægir sjúkdómar valda venjulega einstaka sjúkdómsútbrotum í samfélaginu en leiða ekki til mettunar á bráðamóttökum.

Flensan er dæmi um þetta. H1N1 inflúensufaraldurinn árið 1918, oft kallaður „spænska veikin“, drap 50 til 100 milljónir manna um allan heim, þar á meðal um 675.000 í Bandaríkjunum. En H1N1 inflúensustofninn hefur ekki horfið heldur hefur haldið áfram að dreifast í vægari afbrigðum. Bandarísku sóttvarnastofnunin (CDC) áætlar að að meðaltali 35.000 manns í Bandaríkjunum hafi látist úr inflúensu á hverju ári undanfarinn áratug. Samfélagið hefur ekki aðeins „landlægt“ sjúkdóminn (nú árstíðabundinn sjúkdómur) heldur einnig komið árlegum dánar- og sjúkdómstíðni hans í eðlilegt horf. Samfélagið venjur hann einnig, sem þýðir að fjöldi dauðsfalla sem samfélagið þolir eða bregst við hefur orðið samstaða og er innbyggður í félagslega, menningarlega og heilsufarslega hegðun sem og væntingar, kostnað og stofnanalega innviði.

Annað dæmi eru berklar. Þótt eitt af heilbrigðismarkmiðum í sjálfbærnimarkmiðum Sameinuðu þjóðanna sé að „útrýma berklum“ fyrir árið 2030, er óvíst hvernig því verður náð ef algjör fátækt og mikill ójöfnuður halda áfram. Berklar eru landlægur „hljóðlátur morðingi“ í mörgum lág- og meðaltekjulöndum, knúinn áfram af skorti á nauðsynlegum lyfjum, ófullnægjandi læknisfræðilegum úrræðum, vannæringu og ofþröngum húsnæðisaðstæðum. Á meðan COVID-19 faraldrinum stóð jókst dánartíðni af völdum berkla í fyrsta skipti í meira en áratug.

Kólera er einnig orðin landlæg. Árið 1851 urðu heilsufarsleg áhrif kóleru og röskun hennar á alþjóðaviðskipti til þess að fulltrúar keisaraveldanna boðuðu saman fyrstu alþjóðlegu heilbrigðisráðstefnuna í París til að ræða hvernig hægt væri að stjórna sjúkdómnum. Þeir settu fram fyrstu alþjóðlegu heilbrigðisreglugerðirnar. En þótt sjúkdómsvaldurinn sem veldur kóleru hafi verið greindur og tiltölulega einfaldar meðferðir (þar á meðal vökvagjöf og sýklalyf) hafi verið tiltækar, hefur heilsufarsógnin af völdum kóleru aldrei raunverulega horfið. Á heimsvísu eru 1,3 til 4 milljónir kólerutilfella og 21.000 til 143.000 tengd dauðsföll á hverju ári. Árið 2017 setti Alþjóðavinnuhópurinn um kólerueftirlit fram vegvísi til að útrýma kóleru fyrir árið 2030. Hins vegar hafa kólerufaraldur aukist mikið á undanförnum árum á átakasvæðum eða fátækum svæðum um allan heim.

HIV/alnæmi er kannski besta dæmið um nýlegan faraldur. Árið 2013, á sérstökum ráðstefnu Afríkusambandsins, sem haldin var í Abuja í Nígeríu, skuldbundu aðildarríkin sig til að grípa til aðgerða í átt að útrýmingu HIV og alnæmis, malaríu og berkla fyrir árið 2030. Árið 2019 tilkynnti heilbrigðis- og félagsmálaráðuneytið á sama hátt um frumkvæði til að útrýma HIV-faraldrinum í Bandaríkjunum fyrir árið 2030. Um 35.000 ný HIV-smit eru í Bandaríkjunum á hverju ári, að miklu leyti vegna skipulagslegs ójöfnuðar í greiningu, meðferð og forvörnum, en árið 2022 verða 630.000 dauðsföll vegna HIV um allan heim.

Þótt HIV/alnæmi sé enn alþjóðlegt lýðheilsuvandamál er það ekki lengur talið vera lýðheilsukreppa. Þess í stað hefur landlæg og reglubundin eðli HIV/alnæmis og árangur andretroveirumeðferðar breytt því í langvinnan sjúkdóm sem þarf að keppa við um takmarkaðar auðlindir við önnur alþjóðleg heilsufarsvandamál. Tilfinningin um kreppu, forgang og brýnni þörf sem tengist fyrstu uppgötvun HIV árið 1983 hefur minnkað. Þetta félagslega og pólitíska ferli hefur eðlilegt dauðsföll þúsunda manna á hverju ári.

Að lýsa yfir lokum heimsfaraldurs markar þannig þann tímapunkt þar sem verðmæti lífs einstaklings verður tryggingafræðileg breyta – með öðrum orðum, stjórnvöld ákveða að félagslegur, efnahagslegur og pólitískur kostnaður við að bjarga lífi vegi þyngra en ávinningurinn. Það er vert að hafa í huga að landlægum sjúkdómum geta fylgt efnahagsleg tækifæri. Það eru langtíma markaðssjónarmið og hugsanlegur efnahagslegur ávinningur af því að koma í veg fyrir, meðhöndla og stjórna sjúkdómum sem áður voru alþjóðlegir heimsfaraldrar. Til dæmis var heimsmarkaðurinn fyrir HIV-lyf virði um 30 milljarða dollara árið 2021 og er búist við að hann fari yfir 45 milljarða dollara árið 2028. Í tilviki COVID-19 heimsfaraldursins gæti „langtíma COVID“, sem nú er litið á sem efnahagsleg byrði, verið næsti efnahagslegur vaxtarpunktur lyfjaiðnaðarins.

Þessi sögulegu fordæmi gera það ljóst að það sem ræður endalokum heimsfaraldurs er hvorki faraldsfræðileg yfirlýsing né nein pólitísk yfirlýsing, heldur eðlilegun dánartíðni og sjúkdóma með því að venja sjúkdóminn og gera hann landlægan, sem í tilviki COVID-19 heimsfaraldursins er þekkt sem að „lifa með veirunni“. Það sem lauk heimsfaraldrinum var einnig ákvörðun stjórnvalda um að tengd lýðheilsukreppan væri ekki lengur ógn við efnahagslega framleiðni samfélagsins eða heimshagkerfið. Að binda enda á COVID-19 neyðarástandið er því flókið ferli til að ákvarða öflug pólitísk, efnahagsleg, siðferðileg og menningarleg öfl og er hvorki afleiðing nákvæms mats á faraldsfræðilegum veruleika né einungis táknræn bending.