Eitt sinn var talið að læknar töldu að vinna væri kjarninn í persónulegri sjálfsmynd og lífsmarkmiðum, og að læknisfræði væri göfug starfsgrein með sterkri trú á markmiði. Hins vegar hefur vaxandi hagnaðarrekstur sjúkrahússins og staða kínverskra læknanema sem hætta lífi sínu en þéna lítið í COVID-19 faraldrinum fengið suma unga lækna til að trúa því að siðfræði læknisfræðinnar sé að grotna niður. Þeir telja að trú á markmiði sé vopn til að sigra lækna á sjúkrahúsum, leið til að neyða þá til að sætta sig við erfið vinnuskilyrði.
Austin Witt lauk nýverið sérnámi sem heimilislæknir við Duke-háskóla. Hann varð vitni að því að ættingja hans þjáðust af atvinnusjúkdómum eins og mesothelioma í kolanámavinnu og þeir voru hræddir við að leita sér að betra vinnuumhverfi vegna ótta við hefndaraðgerðir fyrir að mótmæla vinnuskilyrðum. Witt sá stóra fyrirtækið syngja og ég birtast en gaf fátækum samfélögum sem stóðu að baki því litla athygli. Sem fyrsta kynslóðin í fjölskyldu sinni sem sótti háskóla valdi hann starfsferil sem er ólíkur forfeðrum sínum í kolanámavinnu, en hann var ekki tilbúinn að lýsa starfi sínu sem „köllun“. Hann telur að „þetta orð sé notað sem vopn til að sigra lærlinga – leið til að neyða þá til að sætta sig við erfið vinnuskilyrði“.
Þótt Witt hafni hugmyndinni um „læknisfræði sem verkefni“ kunni að stafa af einstakri reynslu hans, er hann ekki sá eini sem íhugar gagnrýnislega hlutverk vinnu í lífi okkar. Með íhugun samfélagsins um „vinnumiðaða“ og umbreytingu sjúkrahúsa í átt að fyrirtækjarekstri, er fórnfýsi sem áður veitti læknum sálfræðilega ánægju í auknum mæli að víkja fyrir þeirri tilfinningu að „við séum bara tannhjól á hjólum kapítalismans“. Sérstaklega fyrir starfsnema er þetta greinilega bara starf, og strangar kröfur um að starfa við læknisfræði stangast á við vaxandi hugsjónir um betra líf.
Þó að ofangreindar hugmyndir séu aðeins einstaklingsbundnar hugmyndir, þá hafa þær gríðarleg áhrif á þjálfun næstu kynslóðar lækna og að lokum á meðferð sjúklinga. Kynslóð okkar hefur tækifæri til að bæta líf klínískra lækna með gagnrýni og hámarka heilbrigðiskerfið sem við höfum unnið hörðum höndum að; En gremja getur einnig freistað okkur til að gefa eftir faglega ábyrgð okkar og leitt til frekari röskunar á heilbrigðiskerfinu. Til að forðast þennan vítahring er nauðsynlegt að skilja hvaða öfl utan læknisfræðinnar eru að móta viðhorf fólks til vinnu og hvers vegna læknisfræðin er sérstaklega viðkvæm fyrir þessu mati.
Frá verkefni til starfa?
COVID-19 faraldurinn hefur hrundið af stað umræðum um mikilvægi vinnu í Bandaríkjunum, en óánægja fólks hefur komið fram löngu fyrir COVID-19 faraldurinn. Derek frá The Atlantic
Thompson skrifaði grein í febrúar 2019 þar sem hann fjallaði um viðhorf Bandaríkjamanna til vinnu í næstum öld, frá fyrstu „vinnu“ til síðari „ferils“ til „trúboðs“, og kynnti „vinnuhyggju“ – það er að segja, menntað yfirstétt trúir almennt að vinna sé „kjarni persónulegrar sjálfsmyndar og lífsmarkmiða“.
Thompson telur að þessi aðferð til að helga vinnu sé almennt ekki ráðleg. Hann kynnti sérstöðu kynslóðarinnar sem fæddist á árunum 1981 til 1996 og er fædd á árunum 1981 til 1996. Þó að foreldrar kynslóðarinnar sem fæddist eftir 1981 hvetji kynslóðina til að sækjast eftir ástríðufullum störfum, þá eru þeir hlaðnir miklum skuldum eftir útskrift og vinnuumhverfið er ekki gott, með óstöðugum störfum. Þeir eru neyddir til að vinna án þess að hafa tilfinningu fyrir árangri, úrvinda allan daginn og mjög meðvitaðir um að vinna færir ekki endilega þá umbun sem ímyndað er.
Rekstur fyrirtækja sjúkrahúsa virðist hafa náð því stigi að vera gagnrýndur. Eitt sinn fjárfestu sjúkrahús mikið í menntun lækna í sérnámi og bæði sjúkrahús og læknar voru staðráðnir í að þjóna viðkvæmum hópum. En nú til dags forgangsraðar stjórnendur flestra sjúkrahúsa - jafnvel svokallaðra sjálfseignarstofnana - í auknum mæli fjárhagslegum árangri. Sum sjúkrahús líta frekar á lækna sem „ódýra vinnuafl með lélegt minni“ en lækna sem bera framtíð læknisfræðinnar. Þar sem menntunarhlutverkið verður sífellt meira undirgefinn forgangsröðun fyrirtækja eins og snemmbúna útskrift og reikningsfærslu, verður fórnfýsi síður aðlaðandi.
Undir áhrifum faraldursins hefur tilfinningin um misnotkun meðal starfsmanna aukist æ meira og meira, sem eykur vonbrigði fólks: á meðan lærlingar vinna lengri vinnudaga og bera mikla persónulega áhættu, geta vinir þeirra á sviði tækni og fjármála unnið heiman frá sér og oft grætt auðæfi í kreppu. Þótt læknanám þýði alltaf efnahagslega töf á ánægju, hefur faraldurinn leitt til mikillar aukningar á þessari tilfinningu um óréttlæti: ef þú ert skuldbundinn dugar þér tekjurnar varla til að greiða leigu; Þú sérð framandi myndir af vinum sem „vinna heima“ á Instagram, en þú verður að taka við af gjörgæsludeildinni fyrir samstarfsmenn þína sem eru fjarverandi vegna COVID-19. Hvernig geturðu ekki dregið í efa sanngirni vinnuskilyrða þinna? Þótt faraldurinn sé liðinn hjá er þessi tilfinning um óréttlæti enn til staðar. Sumir læknar telja að það að kalla læknisfræðistarf hlutverk sé yfirlýsing um að „gleypa stoltið“.
Svo lengi sem vinnusiðferði byggist á þeirri trú að vinna eigi að vera þýðingarmikil, lofar læknastéttin samt sem áður andlegri ánægju. Hins vegar, fyrir þá sem finna þetta loforð innantómt, eru læknarnir meiri vonbrigði en aðrar stéttir. Fyrir suma læknanema er læknisfræðin „ofbeldisfullt“ kerfi sem getur vakið reiði þeirra. Þeir lýsa útbreiddri óréttlæti, misnotkun á læknanema og viðhorfi kennara og starfsfólks sem eru ekki tilbúin að horfast í augu við félagslegt óréttlæti. Fyrir þá felur orðið „hlutverk“ í sér siðferðilega yfirburði sem læknisfræðin hefur ekki unnið sér.
Læknir í læknadeild spurði: „Hvað meinar fólk þegar það segir að læknisfræði sé „hlutverk“? Hvaða hlutverki finnst þeim það hafa?“ Á læknanámsárunum var hún pirruð yfir því hvernig heilbrigðiskerfið virti sársauka fólks ekki, hvernig það meðhöndlaði jaðarhópa og hvernig það hafði tilhneigingu til að gera sér verstu ályktanir um sjúklinga. Á meðan hann var í starfsnámi á sjúkrahúsinu lést fangelsissjúklingur skyndilega. Vegna reglugerða var hann handjárnaður við rúmið og sambandi við fjölskyldu sína slitið. Dauði hans fékk þennan læknanema til að efast um kjarna læknisfræðinnar. Hún nefndi að við einbeitum okkur að lífeðlisfræðilegum málum, ekki sársauka, og sagði: „Ég vil ekki vera hluti af þessu verkefni.“
Mikilvægast er að margir læknar eru sammála sjónarmiði Thompsons um að þeir andvígir því að nota vinnu til að skilgreina sjálfsmynd sína. Eins og Witt útskýrði, leiðir falska heilagleikatilfinningin í orðinu „hlutverk“ fólk til að trúa því að vinnan sé mikilvægasti þáttur lífs þeirra. Þessi fullyrðing veikir ekki aðeins marga aðra þýðingarmikla þætti lífsins, heldur bendir einnig til þess að vinna geti verið óstöðug uppspretta sjálfsmyndar. Til dæmis er faðir Witts rafvirki og þrátt fyrir framúrskarandi frammistöðu í vinnunni hefur hann verið atvinnulaus í 8 ár á síðustu 11 árum vegna sveiflna í alríkisfjárveitingum. Witt sagði: „Bandarískir verkamenn eru að mestu leyti gleymdir verkamenn. Ég held að læknar séu engin undantekning, bara gírar kapítalismans.“
Þó að ég sé sammála því að fyrirtækjavæðing sé rót vandans í heilbrigðiskerfinu, þurfum við samt sem áður að annast sjúklinga innan núverandi kerfis og rækta næstu kynslóð lækna. Þó að fólk geti hafnað vinnufíkn, þá vonast það án efa til að finna vel þjálfaða lækna hvenær sem er þegar það eða fjölskyldur þess eru veikar. Hvað þýðir það þá að líta á lækna sem vinnu?
slakaðu á
Á meðan sérnámi sínu stóð annaðist Witt tiltölulega unga konu. Eins og margir sjúklingar er tryggingavernd hennar ófullnægjandi og hún þjáist af mörgum langvinnum sjúkdómum, sem þýðir að hún þarf að taka mörg lyf. Hún er oft lögð inn á sjúkrahús og að þessu sinni var hún lögð inn vegna tvíhliða djúpbláæðasegareks og lungnablóðtappa. Hún var útskrifuð með mánaðargamalt apixaban. Witt hefur séð marga sjúklinga sem þjást af ófullnægjandi tryggingum, svo hann er efins þegar sjúklingar segja að apótekið hafi lofað henni að nota afsláttarmiða frá lyfjafyrirtækjum án þess að stöðva blóðþynningarmeðferð. Á næstu tveimur vikum skipulagði hann þrjár heimsóknir fyrir hana utan tilnefndrar göngudeildar í von um að koma í veg fyrir að hún leggist inn á sjúkrahús aftur.
Hins vegar, 30 dögum eftir útskrift, sendi hún Witt skilaboð þar sem hún sagði að apixaban-lyfið hennar væri uppurið; Apótekið sagði henni að önnur kaup myndu kosta 750 dollara, sem hún hefði alls ekki efni á. Önnur blóðþynningarlyf voru einnig óviðráðanleg, svo Witt lagði hana inn á sjúkrahús og bað hana að skipta yfir í warfarín því hann vissi að hann væri bara að fresta þessu. Þegar sjúklingurinn baðst afsökunar á „vandræðum“ sínum svaraði Witt: „Vinsamlegast ekki vera þakklát fyrir tilraun mína til að hjálpa þér. Ef eitthvað er að, þá er það að þetta kerfi hefur valdið þér svo miklum vonbrigðum að ég get ekki einu sinni gert mitt eigið starf vel.“
Witt lítur á læknisfræði sem starf fremur en verkefni, en það dregur greinilega ekki úr vilja hans til að spara engan fyrirhöfn fyrir sjúklinga. Hins vegar hafa viðtöl mín við lækna, stjórnendur menntadeilda og klíníska lækna sýnt að viðleitnin til að koma í veg fyrir að vinnan taki yfir lífið óviljandi eykur mótstöðu gegn kröfum læknanáms.
Nokkrir kennarar lýstu útbreiddri „að liggja flatt“ hugsun, með vaxandi óþolinmæði gagnvart kröfum um menntun. Sumir nemendur í fornámi taka ekki þátt í skyldubundnum hópastarfi og starfsnemar neita stundum að taka forskoðun. Sumir nemendur halda því fram að það brjóti í bága við reglur um vaktatíma að krefjast þess að þeir lesi upplýsingar um sjúklinga eða undirbúi sig fyrir fundi. Þar sem nemendur taka ekki lengur þátt í sjálfboðavinnu í kynfræðslu hafa kennarar einnig dregið sig til baka frá þessum störfum. Stundum, þegar kennarar takast á við fjarvistarmál, geta þeir verið meðhöndlaðir dónalega. Verkefnastjóri sagði mér að sumir læknar í sérnámi virðast halda að fjarvera þeirra frá skyldubundnum göngudeildarheimsóknum sé ekki stórmál. Hún sagði: „Ef það væri ég, þá myndi ég örugglega vera mjög hneyksluð, en þeir telja ekki að þetta sé spurning um siðfræði eða að missa af námstækifærum.“
Þó að margir kennarar geri sér grein fyrir því að viðmið eru að breytast, eru fáir tilbúnir að tjá sig opinberlega. Flestir krefjast þess að rétt nöfn þeirra séu falin. Margir hafa áhyggjur af því að þeir hafi framið þá rökvillu sem hefur gengið í arf frá kynslóð til kynslóðar – það sem félagsfræðingar kalla „börn nútímans“ – að trúa því að þjálfun þeirra sé betri en þjálfun næstu kynslóðar. Hins vegar, þó að viðurkenna megi að nemendur þekki grunnmörk sem fyrri kynslóð skildi ekki, er einnig til andstæð skoðun að þessi breyting á hugsun ógni siðfræði fagsins. Deildarforseti menntaskóla lýsti þeirri tilfinningu að nemendur séu fjarlægir raunveruleikanum. Hann benti á að jafnvel þegar þeir snúa aftur í kennslustofuna haga sumir nemendur sér samt eins og þeir gera í sýndarheiminum. Hún sagði: „Þeir vilja slökkva á myndavélinni og skilja skjáinn eftir auðan.“ Hún vildi segja: „Hæ, þú ert ekki lengur á Zoom.“
Sem rithöfundur, sérstaklega á sviði þar sem gögn skortir, er mesta áhyggjuefni mitt að ég velji kannski nokkrar áhugaverðar sögur til að höfða til eigin fordóma. En það er erfitt fyrir mig að greina þetta efni rólega: sem þriðja kynslóðar læknir hef ég tekið eftir því í uppeldi mínu að viðhorf fólksins sem ég elska til að stunda læknisfræði er ekki svo mikið starf heldur lífsstíll. Ég trúi enn að læknastéttin sé heilög. En ég held ekki að núverandi áskoranir endurspegli skort á hollustu eða möguleikum hjá einstökum nemendum. Til dæmis, þegar ég sæki árlega ráðningarmessu okkar fyrir hjartalækna, verð ég alltaf hrifinn af hæfileikum og hæfileikum lærlinganna. Hins vegar, jafnvel þótt áskoranirnar sem við stöndum frammi fyrir séu frekar menningarlegar en persónulegar, þá stendur spurningin enn: er breytingin á viðhorfum á vinnustað sem við finnum fyrir raunveruleg?
Þessari spurningu er erfitt að svara. Eftir heimsfaraldurinn hafa ótal greinar sem fjalla um hugsun manna lýst ítarlega endalokum metnaðar og aukningu „hljóðlátrar hættu“. Að liggja flatt „þýðir í raun að neita að fara fram úr sjálfum sér í vinnu. Víðtækari gögn um vinnumarkaðinn benda einnig til þessara þróunar. Til dæmis sýndi rannsókn að á meðan heimsfaraldurinn stóð var vinnutími hátekju- og menntaðra karla tiltölulega styttri og þessi hópur var þegar tilhneigður til að vinna lengstu vinnustundirnar. Rannsakendur velta fyrir sér að fyrirbærið að „liggja flatt“ og leit að jafnvægi milli vinnu og einkalífs hafi hugsanlega stuðlað að þessari þróun, en orsakasamhengið og áhrifin hafa ekki verið ákvörðuð. Ein af ástæðunni er sú að erfitt er að fanga tilfinningalegar breytingar með vísindum.
Til dæmis, hvað þýðir það að „seggja upp störfum í hljóði“ fyrir lækna, starfsnema og sjúklinga þeirra? Er óviðeigandi að upplýsa sjúklinga í kyrrð næturinnar að niðurstöður úr tölvusneiðmyndatöku klukkan 16 gætu bent til meinvörpaðs krabbameins? Ég held það. Mun þetta ábyrgðarlausa viðhorf stytta líftíma sjúklinga? Það er ólíklegt. Munu vinnuvenjur sem þróast á þjálfunartímabilinu hafa áhrif á klíníska starfsemi okkar? Auðvitað mun ég gera það. Hins vegar, þar sem margir þættir sem hafa áhrif á klínískar niðurstöður geta breyst með tímanum, er næstum ómögulegt að skilja orsakasamhengið milli núverandi vinnuviðhorfa og gæða greiningar og meðferðar í framtíðinni.
Þrýstingur frá jafningjum
Mikilvægar heimildir hafa skjalfest næmi okkar fyrir vinnuhegðun samstarfsmanna. Rannsókn kannaði hvernig það hefur áhrif á vinnuhagkvæmni gjaldkera í matvöruverslunum að bæta við duglegum starfsmanni í vakt. Þar sem viðskiptavinir skipta oft úr hægfara afgreiðsluteymum yfir í önnur hraðvirk teymi getur það leitt til þess að „free rides“ myndist þegar duglegur starfsmaður kemur við sögu: aðrir starfsmenn geta dregið úr vinnuálagi þeirra. En rannsakendurnir komust að því hið gagnstæða: þegar duglegum starfsmönnum er komið við sögu batnar vinnuhagkvæmni annarra starfsmanna í raun, en aðeins ef þeir sjá teymi þessa duglega starfsmanns. Að auki eru þessi áhrif meira áberandi hjá gjaldkerum sem vita að þeir munu vinna með starfsmanninum aftur. Einn rannsakandanna, Enrico Moretti, sagði mér að rót vandans gæti verið félagslegur þrýstingur: gjaldkerum er annt um skoðanir samstarfsmanna sinna og þeir vilja ekki vera metnir neikvætt fyrir að vera latir.
Þótt ég hafi mjög gaman af sérnáminu kvarta ég oft í gegnum allt ferlið. Á þessum tímapunkti get ég ekki annað en rifjað upp með skömm þau atriði þar sem ég forðaðist forstöðumennina og reyndi að forðast vinnu. Hins vegar lýstu nokkrir yfirlæknar sem ég tók viðtal við í þessari skýrslu á sama tíma hvernig nýjar viðmiðanir sem leggja áherslu á persónulega vellíðan geta grafið undan faglegri siðfræði í stærri skala – sem samræmist rannsóknarniðurstöðum Moretti. Til dæmis viðurkennir nemandi þörfina fyrir „persónulega“ eða „geðheilbrigðis“ daga en bendir á að mikil áhætta við að starfa sem læknir muni óhjákvæmilega hækka kröfur um leyfi. Hún minntist þess að hún hefði unnið lengi á gjörgæsludeild fyrir einhvern sem var ekki veikur og þessi hegðun væri smitandi, sem hefði einnig áhrif á þröskuldinn fyrir hennar eigin umsókn um leyfi. Hún sagði að knúin áfram af fáeinum eigingjörnum einstaklingum væri niðurstaðan „kapphlaup niður á botninn“.
Sumir telja að við höfum ekki uppfyllt væntingar nútímalækna á margan hátt og hafa komist að þeirri niðurstöðu að „við erum að svipta unga lækna tilgangi lífs síns.“ Ég efaðist einu sinni um þessa skoðun. En með tímanum er ég smám saman sammála þessari skoðun að grundvallarvandamálið sem við þurfum að leysa sé svipað og spurningin um „hænur sem verpa eggjum eða hænur sem verpa eggjum.“ Hefur læknanám verið svipt merkingu í þeim mæli að eina eðlilega viðbrögð fólks eru að líta á það sem starf? Eða, þegar þú lítur á læknisfræði sem starf, verður það þá að starfi?
Hverjum þjónum við
Þegar ég spurði Witt um muninn á hollustu hans gagnvart sjúklingum og þeim sem líta á læknisfræði sem hlutverk sitt, sagði hann mér sögu afa síns. Afi hans var rafvirki í verkalýðsfélagi í austurhluta Tennessee. Á þrítugsaldri sprakk stór vél í orkuframleiðsluveri þar sem hann vann. Annar rafvirki sat fastur inni í verksmiðjunni og afi Witts hljóp hiklaust inn í eldinn til að bjarga honum. Þótt báðir hafi að lokum sloppið, andaði afi Witts að sér miklum þykkum reyk. Witt dvaldi ekki við hetjudáðir afa síns heldur lagði áherslu á að ef afi hans hefði dáið, hefðu hlutirnir kannski ekki verið svo miklu öðruvísi fyrir orkuframleiðslu í austurhluta Tennessee. Fyrir fyrirtækið gæti líf afa verið fórnað. Að mati Witts hljóp afi hans inn í eldinn ekki vegna þess að það væri starf hans eða vegna þess að hann fann sig knúinn til að verða rafvirki, heldur vegna þess að einhver þurfti á hjálp að halda.
Witt hefur svipaða sýn á hlutverk sitt sem læknir. Hann sagði: „Jafnvel þótt ég verði fyrir eldingu mun allt læknasamfélagið halda áfram að starfa af miklum krafti.“ Ábyrgðartilfinning Witts, eins og afa síns, hefur ekkert að gera með hollustu við sjúkrahúsið eða starfskjör. Hann benti til dæmis á að það væru margir í kringum hann sem þyrftu á hjálp að halda í eldsvoða. Hann sagði: „Loforð mitt er til þessa fólks, ekki til sjúkrahúsanna sem kúga okkur.“
Mótsögnin milli vantrausts Witts á sjúkrahúsinu og skuldbindingar hans gagnvart sjúklingum endurspeglar siðferðilega áskorun. Siðfræði læknisfræðinnar virðist vera að sýna merki um hnignun, sérstaklega fyrir kynslóð sem hefur miklar áhyggjur af kerfisbundnum mistökum. Hins vegar, ef leið okkar til að takast á við kerfisbundin mistök er að færa læknisfræðina frá kjarna okkar út á jaðarinn, þá gætu sjúklingar okkar orðið fyrir enn meiri sársauka. Læknisstarfið var eitt sinn talið þess virði að fórna því mannslífið er afar mikilvægt. Þó að kerfið okkar hafi breytt eðli starfs okkar hefur það ekki breytt hagsmunum sjúklinga. Að trúa því að „nútíðin sé ekki eins góð og fortíðin“ gæti bara verið klisja og kynslóðaskekkja. Hins vegar getur það að hafna þessari nostalgíu sjálfkrafa einnig leitt til jafn vandræðalegra öfga: að trúa því að allt í fortíðinni sé ekki þess virði að dýrmæta. Ég held ekki að það sé raunin í læknisfræðinni.
Kynslóð okkar fékk þjálfun í lok 80 klukkustunda vinnuvikukerfisins og sumir af eldri læknum okkar telja að við munum aldrei uppfylla kröfur þeirra. Ég þekki skoðanir þeirra því þeir hafa tjáð þær opinskátt og af ástríðu. Munurinn á spennuþrungnum samskiptum kynslóða nútímans er sá að það hefur orðið erfiðara að ræða opinskátt um þær menntunaráskoranir sem við stöndum frammi fyrir. Reyndar var það þessi þögn sem vakti athygli mína á þessu efni. Ég skil að trú lækna á starf sitt er persónuleg; Það er ekkert „rétt“ svar við því hvort læknisfræði sé starf eða verkefni. Það sem ég skil ekki til fulls er hvers vegna ég var hræddur við að tjá mínar raunverulegu hugsanir á meðan ég skrifaði þessa grein. Hvers vegna er sú hugmynd að fórnir sem læknar í læknisfræði færa séu þess virði að verða sífellt tabú?
Birtingartími: 24. ágúst 2024