fréttir

Helstu dánarorsakir af völdum hjartasjúkdóma eru hjartabilun og illkynja hjartsláttartruflanir af völdum sleglatifs. Niðurstöður úr RAFT rannsókninni, sem birtar voru í NEJM árið 2010, sýndu að samsetning ígræðanlegs hjartastuðtækis (ICD) ásamt bestu lyfjameðferð með hjartasamstillingu (CRT) minnkaði verulega hættuna á dauða eða sjúkrahúsinnlögn vegna hjartabilunar. Hins vegar, með aðeins 40 mánaða eftirfylgni þegar þessi grein var birt, er langtímagildi þessarar meðferðarstefnu óljóst.

Með aukinni virkni meðferðar og lengingu á notkunartíma hefur klínísk virkni hjá sjúklingum með hjartabilun með lágt útfallsbrot batnað. Slembirannsóknir meta yfirleitt virkni meðferðar í takmarkaðan tíma og erfitt getur verið að meta langtímavirkni hennar eftir að rannsókninni lýkur þar sem sjúklingar í samanburðarhópnum geta skipt yfir í rannsóknarhópinn. Hins vegar, ef ný meðferð er rannsökuð hjá sjúklingum með langt gengna hjartabilun, getur virkni hennar fljótlega komið í ljós. Hins vegar getur það að hefja meðferð snemma, áður en einkenni hjartabilunar eru vægari, haft meiri jákvæð áhrif á niðurstöður árum eftir að rannsókninni lýkur.

RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), sem mat klíníska virkni hjartasamstillingarmeðferðar (CRT), sýndi að CRT var áhrifaríkt hjá flestum sjúklingum með hjartabilun í II. flokki samkvæmt New York Heart Society (NYHA): með meðaleftirfylgnitíma upp á 40 mánuði minnkaði CRT dánartíðni og sjúkrahúsinnlögn hjá sjúklingum með hjartabilun. Eftir meðaleftirfylgnitíma upp á næstum 14 ár á þeim átta stofnunum með stærsta fjölda sjúklinga sem tóku þátt í RAFT rannsókninni, sýndu niðurstöðurnar áframhaldandi bætta lifun.

Í lykilrannsókn sem tók til sjúklinga með hjartabilun af stigi III eða IV af NYHA stigi, minnkaði CRT einkenni, bætti áreynslugetu og fækkaði sjúkrahúsinnlögnum. Niðurstöður úr síðari rannsókn á hjartasamstillingu – hjartabilun (CARE-HF) sýndu að sjúklingar sem fengu CRT og hefðbundna lyfjagjöf (án ígrædds hjartastuðtækis [ICD]) lifðu lengur en þeir sem fengu lyfin ein sér. Þessar rannsóknir sýndu að CRT dró úr míturlokuleka og endurgerð hjartans og bætti útfallsbrot vinstri slegils. Hins vegar er klínískur ávinningur af CRT hjá sjúklingum með hjartabilun af stigi II af NYHA enn umdeildur. Fram til ársins 2010 sýndu niðurstöður úr RAFT rannsókninni að sjúklingar sem fengu CRT í samsetningu við ICD (CRT-D) höfðu betri lifunartíðni og færri sjúkrahúsinnlagnir en þeir sem fengu ICD eingöngu.

Nýlegar upplýsingar benda til þess að bein gangráðgjöf í vinstri greinarhluta æðaknippisins, frekar en að setja CRT-leiðslur í gegnum kransæðahnúta, geti skilað jöfnum eða betri árangri, þannig að áhugi á CRT-meðferð hjá sjúklingum með væga hjartabilun gæti aukist enn frekar. Lítil slembirannsókn sem notaði þessa tækni hjá sjúklingum með CRT-ábendingar og vinstri slegilsútfallsbrot undir 50% sýndi meiri líkur á vel heppnaðri leiðsluígræðslu og meiri framför í vinstri slegilsútfallsbroti samanborið við sjúklinga sem fengu hefðbundna CRT. Frekari hagræðing á gangráðsleiðslum og leggslíðri getur bætt lífeðlisfræðilega svörun við CRT og dregið úr hættu á fylgikvillum skurðaðgerða.

Í SOLVD rannsókninni lifðu sjúklingar með einkenni hjartabilunar sem tóku enalapril lengur en þeir sem tóku lyfleysu meðan á rannsókninni stóð. En eftir 12 ára eftirfylgni hafði lifun í enalapril hópnum lækkað niður í svipað gildi og í lyfleysuhópnum. Hins vegar voru einkennalausir sjúklingar ekki líklegri til að lifa af þriggja ára rannsóknina en lyfleysuhópurinn, en eftir 12 ára eftirfylgni voru þessir sjúklingar marktækt líklegri til að lifa af en lyfleysuhópurinn. Að sjálfsögðu, eftir að rannsóknartímabilinu lauk, voru ACE hemlar mikið notaðir.

Byggt á niðurstöðum SOLVD og annarra tímamótarannsókna á hjartabilun mæla leiðbeiningar með því að lyfjameðferð við einkennum hjartabilunar sé hafin áður en einkenni hjartabilunar koma fram (stig B). Þó að sjúklingar í RAFT rannsókninni hafi aðeins haft væg einkenni hjartabilunar við skráningu, létust næstum 80 prósent eftir 15 ár. Þar sem CRT getur bætt hjartastarfsemi sjúklinga verulega, lífsgæði og lifun, gæti meginreglan um að meðhöndla hjartabilun eins snemma og auðið er nú falið í sér CRT, sérstaklega þar sem CRT tækni batnar og verður þægilegri og öruggari í notkun. Fyrir sjúklinga með lágt útfallsbrot vinstri slegils er ólíklegt að auka útfallsbrotið með lyfjum einum sér, þannig að hægt er að hefja CRT eins fljótt og auðið er eftir greiningu á vinstri greinablokk. Að bera kennsl á sjúklinga með einkennalausa vanstarfsemi vinstri slegils með skimun fyrir lífmerkjum gæti hjálpað til við að efla notkun árangursríkra meðferða sem gætu leitt til lengri og hágæða lifunar.

Það skal tekið fram að frá því að fyrstu niðurstöður RAFT rannsóknarinnar voru birtar hafa orðið miklar framfarir í lyfjameðferð við hjartabilun, þar á meðal með enkefalínhemlum og SGLT-2 hemlum. CRT getur bætt hjartastarfsemi en eykur ekki álag á hjartað og er gert ráð fyrir að það gegni viðbótarhlutverki í lyfjameðferð. Hins vegar er óvíst hvaða áhrif CRT hefur á lifun sjúklinga sem fá nýja lyfið.