fréttir

Svefnleysi er algengasta svefnröskunin, skilgreind sem svefnröskun sem kemur fram þrjár eða fleiri nætur í viku, varir í meira en þrjá mánuði og er ekki af völdum skorts á svefni. Um 10% fullorðinna uppfylla viðmiðin fyrir svefnleysi og önnur 15% til 20% tilkynna einstaka svefnleysiseinkenni. Sjúklingar með langvarandi svefnleysi eru í aukinni hættu á að fá alvarlegt þunglyndi, háþrýsting, Alzheimerssjúkdóm og missa vinnugetu.

Klínísk vandamál

Einkenni svefnleysis eru ófullnægjandi svefngæði eða svefnlengd, ásamt erfiðleikum með að sofna eða viðhalda svefni, sem og alvarleg andleg vanlíðan eða truflun á daginn. Svefnleysi er svefnröskun sem kemur fram þrjár eða fleiri nætur í viku, varir í meira en þrjá mánuði og orsakast ekki af takmörkuðum svefnmöguleikum. Svefnleysi kemur oft fyrir samtímis öðrum líkamlegum sjúkdómum (eins og verkjum), geðsjúkdómum (eins og þunglyndi) og öðrum svefnröskunum (eins og eirðarlausum fótleggjum og kæfisvefn).

Svefnleysi er algengasta svefnröskunin meðal almennings og einnig eitt algengasta vandamálið sem nefnd er þegar sjúklingar leita meðferðar á heilsugæslustöðvum en fær oft ekki meðferð. Um 10% fullorðinna uppfylla viðmið um svefnleysi og önnur 15% til 20% fullorðinna tilkynna einstaka einkenni svefnleysis. Svefnleysi er algengara hjá konum og fólki með geðræn eða líkamleg vandamál og tíðni þess eykst á miðjum aldri og eftir miðjan aldur, sem og í kringum og eftir tíðahvörf. Við vitum enn mjög lítið um sjúklegar og lífeðlisfræðilegar aðferðir svefnleysis, en nú er talið að sálfræðileg og lífeðlisfræðileg oförvun séu helstu einkenni þess.

Svefnleysi getur verið aðstæðubundið eða einstaka sinnum, en yfir 50% sjúklinga upplifa viðvarandi svefnleysi. Fyrsta svefnleysið stafar venjulega af streituvaldandi lífsumhverfi, heilsufarsvandamálum, óeðlilegum vinnutíma eða ferðalögum milli margra tímabelta (tímamismunur). Þó að flestir muni snúa aftur til eðlilegs svefns eftir að hafa aðlagað sig að atburðum sem valda svefnleysi, geta þeir sem eru viðkvæmir fyrir svefnleysi upplifað langvinna svefnleysi. Sálfræðilegir, atferlisfræðilegir eða líkamlegir þættir leiða oft til langtíma svefnörðugleika. Langtíma svefnleysi fylgir aukin hætta á alvarlegu þunglyndi, háþrýstingi, Alzheimerssjúkdómi og minnkaðri vinnufærni.

Mat og greining svefnleysis byggir á ítarlegri rannsókn á sjúkrasögu, skráningu einkenna, gang sjúkdómsins, fylgisjúkdóma og annarra kveikjandi þátta. 24 tíma skráning á svefn- og vökuhegðun getur bent á fleiri markmið varðandi hegðunar- og umhverfisíhlutun. Matstæki sem sjúklingar skrá og svefndagbækur geta veitt verðmætar upplýsingar um eðli og alvarleika svefnleysiseinkenna, hjálpað til við að greina aðrar svefnraskanir og fylgjast með framvindu meðferðar.

Stefnumótun og sönnunargögn

Núverandi aðferðir við meðferð svefnleysi eru meðal annars lyfseðilsskyld lyf og lyf án lyfseðils, sálfræði- og atferlismeðferð (einnig þekkt sem hugræn atferlismeðferð [CBT-I] við svefnleysi) og viðbótar- og óhefðbundnar meðferðir. Venjuleg meðferðarleið fyrir sjúklinga er að byrja á lyfseðilslausum lyfjum og síðan lyfseðilsskyldum lyfjum eftir að hafa leitað læknisaðstoðar. Fáir sjúklingar fá CBT-I meðferð, að hluta til vegna skorts á vel þjálfuðum meðferðaraðilum.

CBTI-I
Hugræn atferlismeðferð (HAM-I) felur í sér röð aðferða sem miða að því að breyta hegðunarmynstrum og sálfræðilegum þáttum sem leiða til svefnleysis, svo sem óhóflegum kvíða og neikvæðum viðhorfum til svefns. Kjarnaefni HAM-I felur í sér hegðunar- og svefnáætlunaraðferðir (svefntakmarkanir og áreitistjórnun), slökunaraðferðir, sálfræðilegar og hugrænar íhlutanir (eða báðar) sem miða að því að breyta neikvæðri viðhorfum og óhóflegum áhyggjum af svefnleysi, sem og fræðslu um svefnhreinlæti. Aðrar sálfræðilegar íhlutunaraðferðir eins og viðurkenningar- og skuldbindingarmeðferð og núvitundarmeðferð hafa einnig verið notaðar til að meðhöndla svefnleysi, en takmarkaðar upplýsingar eru til sem styðja virkni þeirra og þær þurfa að vera notaðar í tiltölulega langan tíma til að þær beri árangur. HAM-I er lyfseðilsskyld meðferð sem einbeitir sér að svefni og er vandamálamiðuð. Hún er venjulega leidd af geðheilbrigðismeðferðaraðila (svo sem sálfræðingi) í 4-8 viðtöl. Til eru ýmsar framkvæmdaraðferðir fyrir HAM-I, þar á meðal stutt form og hópform, með þátttöku annarra heilbrigðisstarfsmanna (svo sem starfandi hjúkrunarfræðinga), sem og notkun fjarlækninga eða stafrænna palla.

Eins og er er hugræn atferlismeðferð með hefðbundinni hugrænni atferlismeðferð (HAM-I) ráðlögð sem fyrsta meðferðarúrræði í klínískum leiðbeiningum fjölmargra fagfélaga. Klínískar rannsóknir og safngreiningar hafa sýnt að HAM-I getur bætt árangur sjúklinga verulega. Í safngreiningu þessara rannsókna kom í ljós að HAM-I bætir alvarleika svefnleysiseinkenna, tíma svefns og tíma vakningar eftir svefn. Bæting á einkennum á daginn (svo sem þreytu og skapi) og lífsgæðum er tiltölulega lítil, að hluta til vegna notkunar almennra mælikvarða sem ekki eru sérstaklega þróaðir fyrir svefnleysi. Í heildina sýna um 60% til 70% sjúklinga klíníska svörun, með 7 stiga lækkun á svefnleysisvísitölunni (ISI), sem er á bilinu 0 til 28 stig, þar sem hærri stig gefa til kynna alvarlegra svefnleysi. Eftir 6-8 vikna meðferð fá um 50% svefnleysissjúklinga bata (heildarstig ISI, <8) og 40% -45% sjúklinga ná samfelldri bata í 12 mánuði.

Á síðasta áratug hefur stafræn hugræn atferlismeðferð (eCBT-I) notið vaxandi vinsælda og gæti að lokum minnkað verulega bilið á milli eftirspurnar eftir henni og aðgengis. ECBT-I hefur jákvæð áhrif á ýmsa svefnútkomur, þar á meðal alvarleika svefnleysis, svefnnýtingu, huglæga svefngæði, vökutíma eftir svefn, svefnlengd, heildarsvefnlengd og fjölda næturvöknunar. Þessi áhrif eru svipuð og þau sem sjást í rannsóknum á hugrænni atferlismeðferð (e. CBT-I) augliti til auglitis og vara í 4-48 vikur eftir eftirfylgni.

Meðferð á fylgisjúkdómum eins og þunglyndi og langvinnum verkjum getur dregið úr svefnleysiseinkennum, en almennt séð getur meðferð ekki leyst svefnleysivandamál að fullu. Þvert á móti getur meðferð á svefnleysi bætt svefn sjúklinga með fylgisjúkdóma, en áhrifin á fylgisjúkdómana sjálfa eru ekki samræmd. Til dæmis getur meðferð á svefnleysi dregið úr þunglyndiseinkennum, dregið úr tíðni og endurkomu þunglyndis, en hefur lítil áhrif á langvinna verki.

Meðferðaraðferðin með stigskiptu meðferðarstigi gæti hjálpað til við að takast á við vandamálið með ófullnægjandi úrræði sem hefðbundnar sálfræði- og atferlismeðferðir þurfa. Ein leið leggur til að nota fræðslu, eftirlit og sjálfshjálparaðferðir á fyrsta stigi, stafræna eða hópmeðferð og atferlismeðferð á öðru stigi, einstaklingsbundna sálfræði- og atferlismeðferð á þriðja stigi og lyfjameðferð sem skammtíma viðbót á hverju stigi.

Lyfjameðferð
Á síðustu 20 árum hefur ávísunarmynstur svefnlyfja í Bandaríkjunum tekið miklum breytingum. Magn lyfseðils fyrir bensódíazepínviðtakaörva heldur áfram að lækka, en magn lyfseðils fyrir trazodon heldur áfram að aukast, þó að Matvæla- og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna (FDA) hafi ekki skráð svefnleysi sem ábendingu fyrir trazodon. Að auki voru viðtakablokkar sem bæla matarlyst á markað árið 2014 og hafa verið mikið notaðir.

Áhrifastærð nýrra lyfja (lyfjalengd, <4 vikur) á aðalútkomu er skilgreind með matskvarða sjúklinga, þar á meðal Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Questionnaire, Leeds Sleep Questionnaire og Sleep Diary. Áhrifastærð 0,2 er talin lítil, áhrifastærð 0,5 er talin miðlungs og áhrifastærð 0,8 er talin mikil.

Beers-viðmiðin (listi yfir lyf sem eru talin tiltölulega óhentug fyrir sjúklinga 65 ára og eldri) mæla með því að forðast notkun þessa lyfs.

Lyfið hefur ekki verið samþykkt af FDA til meðferðar við svefnleysi. Öll lyf sem talin eru upp í töflunni eru flokkuð sem meðgönguflokkur C af bandarísku FDA, nema eftirfarandi lyf: Tríasólam og Temazepam (flokkur X); Klónasepam (flokkur D); Dífenhýdramín og dósetamín (flokkur B).
1. Svefnlyf í flokki bensódíazepínviðtakaörva
Bensódíazepínviðtakaörvar eru meðal annars bensódíazepínlyf og önnur lyf (einnig þekkt sem lyf af Z-flokki). Klínískar rannsóknir og safngreiningar hafa sýnt að bensódíazepínviðtakaörvar geta á áhrifaríkan hátt stytt svefntíma, dregið úr vöknunum eftir svefn og aukið heildarsvefnlengd lítillega (Tafla 4). Samkvæmt sjúklingaskýrslum eru aukaverkanir bensódíazepínviðtakaörva meðal annars framvirkt minnisleysi (<5%), róandi áhrif daginn eftir (5%~10%) og flókin hegðun meðan á svefni stendur eins og dagdraumar, át eða akstur (3%~5%). Síðasta aukaverkunin stafar af svörtu kassanum fyrir zolpidem, zaleplon og escitalopram. 20% til 50% sjúklinga upplifa lyfjaþol og lífeðlisfræðilega ósjálfstæði eftir að hafa tekið lyf á hverju kvöldi, sem birtist sem endurkoma svefnleysis og fráhvarfseinkenni.

2. Róandi heterósýklísk lyf
Róandi þunglyndislyf, þar á meðal þríhringlaga lyf eins og amitriptylín, demetýlamín og doxepín, og heteróhringlaga lyf eins og olanzapín og trazodon, eru algeng lyf við svefnleysi. Aðeins doxepín (3-6 mg daglega, tekið að kvöldi) hefur verið samþykkt af bandarísku matvæla- og lyfjaeftirlitinu (FDA) til meðferðar við svefnleysi. Núverandi vísbendingar benda til þess að róandi þunglyndislyf geti almennt bætt svefngæði, svefnnýtingu og lengt heildarsvefntíma, en hafi lítil áhrif á svefnlengd. Þó að bandaríska matvæla- og lyfjaeftirlitið (FDA) telji ekki svefnleysi sem ábendingu fyrir þessi lyf, kjósa læknar og sjúklingar oft þessi lyf vegna þess að þau hafa vægar aukaverkanir við lága skammta og klínísk reynsla hefur sýnt fram á virkni þeirra. Aukaverkanir eru meðal annars róun, munnþurrkur, seinkað leiðni hjartans, lágþrýstingur og háþrýstingur.

3. Viðtakablokkar fyrir matarlyst
Taugafrumurnar sem innihalda orexín í hliðlægri undirstúku örva kjarnana í heilastofni og undirstúku sem stuðla að vöku og hamla kjarnanum í kviðlægum, hliðlægum og miðlægum forsjónarsvæðum sem stuðla að svefni. Þvert á móti geta matarlystarbælandi lyf hamlað taugaleiðni, bælt vöku og stuðlað að svefni. Þrír tvíþættir orexínviðtakablokkar (sucorexant, lemborxant og daridorexint) hafa verið samþykktir af bandarísku matvæla- og lyfjaeftirlitinu (FDA) til meðferðar við svefnleysi. Klínískar rannsóknir styðja virkni þeirra við upphaf og viðhald svefns. Aukaverkanir eru meðal annars róun, þreyta og óeðlileg draumafræði. Vegna skorts á innrænum matarlystarhormónum, sem getur leitt til drómasýki með kataplexíu, eru matarlystarhormónablokkar frábendingir hjá slíkum sjúklingum.

4. Melatónín og melatónínviðtakaörvar
Melatónín er hormón sem seytist af heilakönglinum í myrkri á nóttunni. Utanaðkomandi melatónín getur náð blóðþéttni umfram lífeðlisfræðileg mörk, með mismunandi lengd eftir skömmtum og lyfjaformi. Viðeigandi skammtur af melatóníni til meðferðar á svefnleysi hefur ekki verið ákvarðaður. Samanburðarrannsóknir á fullorðnum hafa sýnt að melatónín hefur lítil áhrif á svefnbyrjun, með nánast engin áhrif á vöku meðan á svefni stendur og heildarsvefnlengd. Lyf sem bindast melatónín MT1 og MT2 viðtökum hafa verið samþykkt til meðferðar á þrálátu svefnleysi (ramelteon) og dægursvefn- og vökuröskun (tasimelteon). Eins og melatónín hafa þessi lyf nánast engin áhrif á vöku eða heildarsvefnlengd eftir að sofnað er. Syfja og þreyta eru algengustu aukaverkanirnar.

5. Önnur lyf
Ofnæmislyf í lyfjum án lyfseðils (dífenhýdramín og dósetamín) og lyfseðilsskyldum lyfjum (hýdroxýzín) eru algengustu lyfin við svefnleysi. Gögn sem styðja virkni þeirra eru veik, en aðgengi þeirra og skynjað öryggi fyrir sjúklinga gæti verið ástæður fyrir vinsældum þeirra samanborið við bensódíazepínviðtakaörva. Róandi ofnæmislyf geta valdið óhóflegri róun, kólínblokkum aukaverkunum og aukið hættuna á vitglöpum. Gabapentín og pregabalín eru almennt notuð til að meðhöndla langvinna verki og eru einnig fyrsta meðferðarúrræði við eirðarlausum fótleggjum. Þessi lyf hafa róandi áhrif, auka hægfara svefn og eru notuð til að meðhöndla svefnleysi (umfram ábendingar), sérstaklega þegar þeim fylgja verkir. Þreyta, syfja, sundl og hreyfitruflanir eru algengustu aukaverkanirnar.

Val á svefnlyfjum
Ef lyf eru valin til meðferðar eru skammvirkir bensódíazepínviðtakaörvar, orexínblokkar eða lágskammta heteróhringlaga lyf skynsamleg fyrsta val í flestum klínískum aðstæðum. Bensódíazepínviðtakaörvar geta verið æskileg meðferð fyrir sjúklinga með svefnleysi með svefneinkenni, yngri fullorðna sjúklinga og sjúklinga sem gætu þurft skammtíma lyfjagjöf (eins og svefnleysi vegna bráðs eða reglulegs streituvaldandi þátta). Við meðferð sjúklinga með einkenni sem tengjast viðhaldi svefns eða snemmbúinni vakningu, aldraða einstaklinga og þá sem eru með vímuefnaneyslu eða kæfisvefn, geta lágskammta heteróhringlaga lyf eða matarlystarminkandi lyf verið fyrsti kosturinn.

Samkvæmt Beers-viðmiðunum eru lyf sem henta sjúklingum 65 ára og eldri tiltölulega óhentug, þar á meðal bensódíazepínviðtakaörvar og heterósýklísk lyf, en ekki doxepín, trazodon eða orexín-blokkar. Upphafslyfjagjöfin felur venjulega í sér að taka lyfin á hverju kvöldi í 2-4 vikur og síðan að meta áhrif og aukaverkanir aftur. Ef langtímalyfjagjöf er nauðsynleg skal hvetja til hléa á lyfjagjöf (2-4 sinnum í viku). Leiðbeina ætti sjúklingum að taka lyfin 15-30 mínútum fyrir svefn. Eftir langtímalyfjagjöf geta sumir sjúklingar þróað með sér lyfjafíkn, sérstaklega þegar þeir nota bensódíazepínviðtakaörva. Eftir langtímanotkun getur fyrirhuguð minnkun lyfja (eins og 25% minnkun á viku) hjálpað til við að draga úr eða hætta notkun svefnlyfja.

Valið á milli samsetningarmeðferðar og einlyfjameðferðar
Nokkrar samanburðarrannsóknir hafa sýnt að til skamms tíma (4-8 vikur) hafa hugræn atferlismeðferð (HAM) og svefnlyf (aðallega lyf af Z-flokki) svipuð áhrif á að bæta svefnstöðugleika, en lyfjameðferð getur aukið heildarsvefntíma verulega samanborið við HAM-I. Samsett meðferð getur bætt svefn hraðar en önnur, en þessi ávinningur minnkar smám saman á fjórðu eða fimmtu viku meðferðar. Að auki, samanborið við lyfjameðferð eða samsetta meðferð, getur notkun HAM-I eingöngu bætt svefn varanlegri. Ef þægilegri aðferð er í boði til að taka svefnlyf, getur fylgni sumra sjúklinga við hegðunarráðleggingar minnkað.