fréttir

Þegar áskoranir í starfi, vandamál í samböndum og félagslegur þrýstingur aukast getur þunglyndi haldið áfram. Hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir með þunglyndislyfjum í fyrsta skipti ná færri en helmingur varanlegri bata. Leiðbeiningar um hvernig á að velja lyf eftir að önnur þunglyndismeðferð bregst eru mismunandi, sem bendir til þess að þótt mörg lyf séu í boði sé lítill munur á þeim. Af þessum lyfjum eru mestu vísbendingarnar um aukningu á notkun óhefðbundinna geðrofslyfja.

Í nýjustu tilrauninni eru birt gögn úr ESCAPE-TRD tilrauninni. Rannsóknin náði til 676 sjúklinga með þunglyndi sem svöruðu ekki marktækt að minnsta kosti tveimur þunglyndislyfjum og voru enn að taka sértæka serótónín endurupptökuhemla eða serótónín-noradrenalín endurupptökuhemla, svo sem venlafaxín eða dúloxetín. Tilgangur rannsóknarinnar var að bera saman virkni esketamín nefúða við quetiapín seinkuð losun. Aðalendapunkturinn var bati 8 vikum eftir slembiröðun (skammtímasvörun) og lykil aukaendapunkturinn var engin endurkoma 32 vikum eftir bata 8 vikum.

Niðurstöðurnar sýndu að hvorugt lyfið sýndi sérstaklega góða virkni, en esketamín nefúði var örlítið áhrifameira (27,1% á móti 17,6%) (Mynd 1) og hafði færri aukaverkanir sem leiddu til þess að meðferðinni í tilrauninni var hætt. Virkni beggja lyfjanna jókst með tímanum: í 32. viku höfðu 49% og 33% sjúklinga í hópunum sem fengu esketamín nefúða og quetiapín með seinkuðu losun náð bata, og 66% og 47% höfðu svarað meðferð, talið í sömu röð (Mynd 2). Mjög fá bakslag voru á milli 8. og 32. vikna í báðum meðferðarhópunum.

Áberandi einkenni rannsóknarinnar var að sjúklingar sem hættu þátttöku voru metnir sem sjúklingar með lélega meðferð (þ.e. flokkaðir með sjúklingum sem ekki voru í bata eða höfðu fengið bakslag). Hærra hlutfall sjúklinga hætti meðferð í quetiapín hópnum en í esketamín hópnum (40% á móti 23%), sem gæti endurspeglað styttri tíma sundls og aðskilnaðar aukaverkana sem tengjast Esketamin nefúða og lengri tíma róunar og þyngdaraukningar sem tengjast quetiapín seinkuðu losun.

Þetta var opin rannsókn, sem þýddi að sjúklingar vissu hvaða tegund lyfja þeir voru að taka. Matsmennirnir sem tóku klínísk viðtöl til að ákvarða Montgomery-Eisenberg þunglyndiskvarðann voru læknar á staðnum, ekki starfsfólk á staðnum. Það vantar fullkomnar lausnir á alvarlegri blindu og væntingarskekkju sem getur komið fram í rannsóknum á lyfjum með skammtíma geðvirk áhrif. Þess vegna er nauðsynlegt að birta gögn um áhrif lyfja á líkamlega virkni og lífsgæði til að tryggja að sá munur sem sést á virkni sé ekki bara lyfleysuáhrif, heldur einnig að munurinn sé klínískt marktækur.

Mikilvæg þversögn í slíkum rannsóknum er að þunglyndislyf virðast valda skyndilegri versnun á skapi og auka sjálfsvígstilhneigingu hjá fáum sjúklingum. SUSTAIN 3 er langtíma, opin framhaldsrannsókn á 3. stigs rannsókninni SUSTAIN, þar sem samanlögð eftirfylgni með 2.769 sjúklingum – 4,3% – reyndust hafa upplifað alvarlegar geðrænar aukaverkanir eftir mörg ár. Hins vegar, byggt á gögnum úr ESCAPE-TRD rannsókninni, upplifði svipað hlutfall sjúklinga í esketamín- og quetiapínhópunum alvarlegar geðrænar aukaverkanir.

Reynsla af notkun esketamín nefúða er einnig hvetjandi. Blöðrubólga og vitsmunaleg skerðing eru enn frekar fræðilegar en raunverulegar áhættur. Þar sem nefúðar verða að vera gefnir á göngudeild er einnig hægt að koma í veg fyrir ofnotkun, sem eykur einnig líkur á reglulegu eftirliti. Hingað til er óalgengt að nota rasemískt ketamín eða önnur lyf sem geta verið misnotuð við notkun esketamín nefúða, en það er samt skynsamlegt að fylgjast vel með þessum möguleika.

Hvaða áhrif hefur þessi rannsókn á klíníska starfsemi? Mikilvægasta boðskapurinn er sá að þegar sjúklingur svarar ekki meðferð með að minnsta kosti tveimur þunglyndislyfjum eru líkurnar á að ná fullkomnu bata innan tveggja mánaða með því að bæta við meðferðarlyfjum enn litlar. Í ljósi örvæntingar sumra sjúklinga og mótstöðu þeirra gegn lyfjum getur traust á meðferð auðveldlega minnkað. Svarar einstaklingur með alvarlegt þunglyndi lyfjum? Er sjúklingurinn læknisfræðilega óánægður? Þessi rannsókn eftir Reif o.fl. undirstrikar nauðsyn þess að læknar sýni bjartsýni og seiglu í meðferð sinni, því án þeirra eru of margir sjúklingar vanmeðhöndlaðir.

Þótt þolinmæði sé mikilvæg, þá skiptir hraði meðferðar við þunglyndi einnig máli. Sjúklingar vilja eðlilega ná sér eins fljótt og auðið er. Þar sem líkur sjúklingsins á ávinningi minnka smám saman með hverjum misheppnuðum meðferðarbresti við þunglyndi, ætti að íhuga að prófa fyrst áhrifaríkustu meðferðina. Ef einu þættirnir sem ákvarða hvaða þunglyndislyf eigi að velja eftir að meðferð með tveimur lyfjum mistekst eru virkni og öryggi, þá myndi ESCAPE-TRD rannsóknin álykta að esketamin nefúði ætti að vera æskilegri sem þriðja meðferðarúrræði. Hins vegar krefst viðhaldsmeðferð með esketamin nefúða venjulega vikulegra eða tvisvar í vikulegra heimsókna. Því eru kostnaður og óþægindi líkleg til að vera afgerandi þættir sem hafa áhrif á notkun þeirra.

Nefúði með esketamíni verður ekki eini glútamatblokkinn sem verður notaður í klínískri notkun. Nýleg safngreining bendir til þess að gjöf racemísks ketamíns í bláæð gæti verið áhrifaríkari en esketamín, og tvær stórar samanburðarrannsóknir styðja notkun racemísks ketamíns í bláæð síðar í meðferðarferlinu sem valkost fyrir sjúklinga sem þurfa rafstuðsmeðferð. Það virðist hjálpa til við að koma í veg fyrir frekari þunglyndi og taka stjórn á lífi sjúklingsins.