fréttir

Lungnaígræðsla er viðurkennd meðferð við langt gengnum lungnasjúkdómum. Á síðustu áratugum hefur lungnaígræðsla náð miklum árangri í skimun og mati á ígræðsluþegum, vali, varðveislu og úthlutun gjafalungna, skurðaðgerðartækni, meðferð eftir aðgerð, meðferð fylgikvilla og ónæmisbælingu.

Á meira en 60 árum hefur lungnaígræðsla þróast úr tilraunakenndri meðferð í viðurkennda staðlaða meðferð við lífshættulegum lungnasjúkdómum. Þrátt fyrir algeng vandamál eins og vanvirkni ígræðslu, langvinna lungnaígræðslu (CLAD), aukna hættu á tækifærissýkingum, krabbameini og langvinnum heilsufarsvandamálum sem tengjast ónæmisbælingu, eru loforð um að bæta lifun og lífsgæði sjúklinga með því að velja réttan viðtakanda. Þó að lungnaígræðslur séu að verða algengari um allan heim, þá heldur fjöldi aðgerða enn ekki í við vaxandi eftirspurn. Þessi yfirlitsgrein beinist að núverandi stöðu og nýlegum framförum í lungnaígræðslum, sem og framtíðartækifærum til að innleiða þessa krefjandi en hugsanlega lífbreytandi meðferð á árangursríkan hátt.

Mat og val á hugsanlegum viðtakendum
Þar sem hentug lungu frá gjafa eru tiltölulega fá, eru ígræðslustöðvar siðferðilega skyldugar til að úthluta líffærum til hugsanlegra viðtakenda sem eru líklegastir til að njóta góðs af ígræðslu. Hefðbundin skilgreining á slíkum hugsanlegum viðtakendum er sú að þeir hafi áætlað meira en 50% hættu á að deyja úr lungnasjúkdómi innan tveggja ára og meira en 80% líkur á að lifa í 5 ár eftir ígræðslu, að því gefnu að ígræddu lungun séu að fullu starfhæf. Algengustu ábendingarnar fyrir lungnaígræðslu eru lungnafibrósa, langvinn lungnateppa, lungnaæðasjúkdómur og slímseigjusjúkdómur. Sjúklingum er vísað út frá minnkaðri lungnastarfsemi, minnkaðri líkamlegri virkni og framgangi sjúkdómsins þrátt fyrir hámarksnotkun lyfja og skurðaðgerða; Önnur sjúkdómsbundin viðmið eru einnig tekin til greina. Áskoranir varðandi horfur styðja snemmbúna tilvísunaraðferðir sem gera kleift að veita betri ráðgjöf um áhættu og ávinning til að bæta upplýsta sameiginlega ákvarðanatöku og tækifæri til að breyta hugsanlegum hindrunum fyrir farsælum árangri ígræðslu. Fjölgreinateymið mun meta þörfina fyrir lungnaígræðslu og hættu sjúklingsins á fylgikvillum eftir ígræðslu vegna notkunar ónæmisbælandi lyfja, svo sem hættu á hugsanlega lífshættulegum sýkingum. Skimun fyrir truflunum á utanlungnalíffærum, líkamlegri hæfni, geðheilsu, almennu ónæmiskerfi og krabbameini er mikilvæg. Sérstök mat á kransæðum og heilaæðum, nýrnastarfsemi, beinheilsu, vélindastarfsemi, sálfélagslegri getu og félagslegum stuðningi er mikilvægt, en þess er gætt að viðhalda gagnsæi til að forðast ójöfnuð við ákvörðun á hæfi til ígræðslu.

Margfeldi áhættuþættir eru skaðlegri en stakir áhættuþættir. Hefðbundnar hindranir við ígræðslu eru meðal annars hár aldur, offita, saga um krabbamein, alvarlegir veikindi og samhliða kerfissjúkdómar, en þessir þættir hafa nýlega verið teknir í efa. Aldur viðtakenda er stöðugt að hækka og árið 2021 verða 34% viðtakenda í Bandaríkjunum eldri en 65 ára, sem bendir til aukinnar áherslu á líffræðilegan aldur fremur en tímaaldur. Nú, auk sex mínútna göngufjarlægðar, er oft formlegra mat á brothættni, þar sem áhersla er lögð á líkamlega birgðir og væntanleg viðbrögð við streituþáttum. Brothættni tengist lélegum árangri eftir lungnaígræðslu og brothættni tengist venjulega líkamsamsetningu. Aðferðir til að reikna út offitu og líkamsamsetningu halda áfram að þróast, með minni áherslu á líkamsþyngdarstuðul (BMI) og meiri á fituinnihald og vöðvamassa. Verkfæri sem lofa að magngreina veikleika, oligomyosis og seiglu eru í þróun til að spá betur fyrir um bata eftir lungnaígræðslu. Með lungnaendurhæfingu fyrir aðgerð er hægt að breyta líkamsamsetningu og veikleika og þar með bæta árangur.

Þegar um bráða og alvarlega veikindi er að ræða er sérstaklega krefjandi að ákvarða umfang veikleika og bata. Ígræðslur sjúklinga sem fengu öndunarvél voru áður sjaldgæfar en eru nú að verða algengari. Þar að auki hefur notkun utanlíkamslífstuðnings sem bráðabirgðameðferð fyrir ígræðslu aukist á undanförnum árum. Framfarir í tækni og aðgengi að æðum hafa gert meðvituðum, vandlega völdum sjúklingum sem gangast undir utanlíkamslífstuðning kleift að taka þátt í upplýstu samþykkisferli og líkamlegri endurhæfingu og ná svipuðum árangri eftir ígræðslu og sjúklingar sem þurftu ekki á utanlíkamslífstuðningi að halda fyrir ígræðslu.
Áður var talið að alger frábending væri um samhliða kerfisbundinn sjúkdóm, en áhrif hans á niðurstöður eftir ígræðslu verður nú að meta sérstaklega. Þar sem ónæmisbæling tengd ígræðslu eykur líkur á endurkomu krabbameins, lögðu fyrri leiðbeiningar um fyrirliggjandi illkynja æxli áherslu á þá kröfu að sjúklingar væru krabbameinslausir í fimm ár áður en þeir væru settir á biðlista eftir ígræðslu. Hins vegar, þar sem krabbameinsmeðferð verður árangursríkari, er nú mælt með því að meta líkur á endurkomu krabbameins fyrir hvern og einn sjúkling fyrir sig. Algengt er að ekki sé hægt að taka þátt í kerfisbundnum sjálfsofnæmissjúkdómum, sem er vandasamt þar sem langt genginn lungnasjúkdómur hefur tilhneigingu til að takmarka lífslíkur slíkra sjúklinga. Nýju leiðbeiningarnar mæla með því að undanfari lungnaígræðslu skuli fara fram markvissari sjúkdómsmat og meðferð til að draga úr sjúkdómseinkennum sem geta haft neikvæð áhrif á niðurstöður, svo sem vélindavandamálum sem tengjast herslishúð.
Mótefni í blóðrás gegn ákveðnum undirflokkum HLA geta valdið því að sumir hugsanlegir viðtakendur fái ofnæmi fyrir ákveðnum líffærum gjafa, sem leiðir til lengri biðtíma, minni líkur á ígræðslu, bráðrar höfnunar á líffæri og aukinnar hættu á CLAD. Hins vegar hafa sumar ígræðslur milli mótefna frá hugsanlegum viðtakanda og gjafategunda náð svipuðum árangri með afnæmingarmeðferð fyrir aðgerð, þar á meðal plasmaskipti, immúnóglóbúlíngjöf í bláæð og meðferð með B-frumum.

Val og notkun gjafalunga
Líffæragjöf er óeigingjörn athöfn. Að fá samþykki gjafa og virða sjálfræði þeirra eru mikilvægustu siðferðislegu þættirnir. Lungu gjafa geta skemmst vegna brjóstáverka, endurlífgunar, öndunarvélaskaða, blóðtappa, meiðsla eða sýkinga af völdum öndunarvélar eða taugaskaða, þannig að mörg lungu gjafa henta ekki til ígræðslu. ISHLT (Alþjóðasamtök hjarta- og lungnaígræðslu)
Í lungnaígræðslu eru almennt viðurkennd skilyrði fyrir gjafa skilgreind, sem eru mismunandi eftir ígræðslustöðvum. Reyndar uppfylla mjög fáir gjafar „kjörviðmiðin“ fyrir lungnagjöf (mynd 2). Aukin nýting gjafalungna hefur náðst með því að slaka á viðmiðum gjafa (þ.e. gjafar sem uppfylla ekki hefðbundin kjörviðmið), vandlegu mati, virkri umönnun gjafa og mati in vitro (mynd 2). Saga um virka reykinga hjá gjafa er áhættuþáttur fyrir truflun á frumkominni ígræðslu hjá þeganda, en hætta á dauða af völdum notkunar slíkra líffæra er takmörkuð og ætti að vega hana á móti dánartíðniafleiðingum langrar biðtíma eftir gjafalunga frá einstaklingi sem hefur aldrei reykt. Notkun lungna frá eldri (eldri en 70 ára) gjöfum sem hafa verið vandlega valdir og hafa enga aðra áhættuþætti getur náð svipuðum árangri hvað varðar lifun og lungnastarfsemi þeganda og hjá yngri gjöfum.

Rétt umönnun fyrir marga líffæragjafa og íhugun mögulegra lungnagjafa er nauðsynleg til að tryggja að miklar líkur séu á að lungu gjafa henti til ígræðslu. Þó að fá lungu sem nú eru í boði uppfylli hefðbundna skilgreiningu á kjörlungu gjafa, gæti slakað á viðmiðunum út fyrir þessi hefðbundnu viðmið leitt til farsællar nýtingar líffæra án þess að skerða árangur. Staðlaðar aðferðir við varðveislu lungna hjálpa til við að vernda heilleika líffærisins áður en það er grætt í viðtakandann. Hægt er að flytja líffæri á ígræðslustöðvar við mismunandi aðstæður, svo sem frystigeymslu eða vélræna blóðflæði við ofkælingu eða eðlilegan líkamshita. Lungun sem eru ekki talin hentug til tafarlausrar ígræðslu má meta frekar hlutlægt og meðhöndla með in vitro lungnablóðflæði (EVLP) eða varðveita í lengri tíma til að yfirstíga skipulagslegar hindranir við ígræðslu. Tegund lungnaígræðslu, aðgerð og stuðningur meðan á aðgerð stendur fer allt eftir þörfum sjúklingsins og reynslu og óskum skurðlæknisins. Fyrir hugsanlega lungnaígræðsluþega þar sem sjúkdómurinn versnar verulega meðan þeir bíða eftir ígræðslu, má íhuga utanlíkams lífsbjörg sem bráðabirgðameðferð fyrir ígræðslu. Fylgikvillar eftir aðgerð geta verið blæðingar, öndunarvegsþrengsli eða æðasamskekkja og sýking í sári. Skemmdir á þindar- eða vagus-tauginni í brjóstholi geta leitt til annarra fylgikvilla, sem hafa áhrif á þindarstarfsemi og magatæmingu, talið í sömu röð. Lunga gjafans getur fengið bráða lungnaskaða snemma eftir ígræðslu og endurblóðflæði, þ.e. vanstarfsemi ígræðslu aðalmeðferðar. Það er mikilvægt að flokka og meðhöndla alvarleika vanstarfsemi ígræðslu aðalmeðferðar, sem tengist mikilli hættu á ótímabærum dauða. Þar sem hugsanlegur lungnaskaði hjá gjafa á sér stað innan nokkurra klukkustunda frá upphaflegum heilaskaða, ætti lungnameðferð að fela í sér viðeigandi loftræstingu, endurþenslu lungnablaðra, berkjuspeglun og útsog og skolun (fyrir sýnatöku ræktana), vökvastjórnun sjúklings og aðlögun brjóstkassastöðu. ABO stendur fyrir blóðflokka A, B, AB og O, CVP stendur fyrir miðlægan bláæðaþrýsting, DCD stendur fyrir lungnagjafa frá hjartadauða, ECMO stendur fyrir utanlíkamshimnu súrefnismettun, EVLW stendur fyrir utanæðavatn í lungum, PaO2/FiO2 stendur fyrir hlutfall slagæðarhlutaþrýstings og innöndunar súrefnisþéttni og PEEP stendur fyrir jákvæðan útöndunarþrýsting. PiCCO táknar hjartaútfall púlsvísisbylgjuformsins.
Í sumum löndum hefur notkun stýrðrar gjafalungna (DCD) aukist í 30-40% hjá sjúklingum með hjartadauða og svipuð tíðni bráðrar líffærahöfnunar, CLAD og lifunar hefur náðst. Hefðbundið ætti að forðast líffæri frá smitandi veirusmituðum gjöfum við ígræðslu til ósmitaðra viðtakenda. Á undanförnum árum hafa veirulyf sem virka beint gegn lifrarbólgu C veirunni (HCV) hins vegar gert kleift að ígræða HCV-jákvæð gjafalungu á öruggan hátt í HCV-neikvæða viðtakendur. Á sama hátt er hægt að ígræða lungu frá gjafa sem eru smitaðir af HIV-smituðum mönnum (HIV) í HIV-jákvæða viðtakendur og lungu frá lifrarbólgu B veiru (HBV) í viðtakendur sem hafa verið bólusettir gegn HBV og þá sem eru ónæmir. Greint hefur verið frá lungnaígræðslum frá virkum eða fyrri SARS-CoV-2 gjöfum. Við þurfum frekari sannanir til að ákvarða öryggi þess að smita gjafalungu með smitandi veirum til ígræðslu.
Vegna flækjustigs þess hve flókið það er að afla margra líffæra er erfitt að meta gæði gjafalungna. Notkun in vitro lungnablóðflæðiskerfis til mats gerir kleift að meta ítarlegra lungnastarfsemi gjafans og möguleika á að gera við hana fyrir notkun (Mynd 2). Þar sem gjafalunga er mjög viðkvæmt fyrir meiðslum, veitir in vitro lungnablóðflæðiskerfið vettvang fyrir gjöf sértækra líffræðilegra meðferða til að gera við skaddaða gjafalunga (Mynd 2). Tvær slembirannsóknir hafa sýnt að in vitro lungnablóðflæði frá gjafalungum við eðlilegan líkamshita sem uppfylla hefðbundin viðmið er öruggt og að ígræðsluteymið getur lengt varðveislutímann á þennan hátt. Greint hefur verið frá því að varðveisla gjafalungna við hærri ofkælingu (6 til 10°C) frekar en 0 til 4°C á ís bæti heilsu hvatbera, minnki skaða og bæti lungnastarfsemi. Fyrir hálf-sértækar dagígræðslur hefur verið greint frá því að lengri varðveisla yfir nótt skili góðum árangri eftir ígræðslu. Stór öryggisrannsókn sem ber saman varðveislu við 10°C við hefðbundna frystingu er nú í gangi (skráningarnúmer NCT05898776 á ClinicalTrials.gov). Fólk er í auknum mæli að hvetja til tímanlegrar líffæraendurheimtar í gegnum fjöllíffæragjafamiðstöðvar og bæta líffærastarfsemi í gegnum líffæraviðgerðarmiðstöðvar, svo hægt sé að nota líffæri af betri gæðum til ígræðslu. Áhrif þessara breytinga á vistkerfi ígræðslu eru enn til mats.
Til að varðveita stjórnanleg líffæri með DCD er hægt að nota staðbundna blóðflæði eðlilegs líkamshita á staðnum með súrefnismettun utan líkamahimnu (ECMO) til að meta virkni kviðarholslíffæra og styðja við beina öflun og varðveislu brjóstholslíffæra, þar á meðal lungna. Reynsla af lungnaígræðslu eftir staðbundna blóðflæði eðlilegs líkamshita í brjósti og kvið er takmörkuð og niðurstöðurnar misjafnar. Áhyggjur eru af því að þessi aðferð geti valdið látnum gjöfum skaða og brjóti í bága við grundvallarsiðferðisreglur um líffærasöfnun; Því er staðbundin blóðflæði við eðlilegan líkamshita ekki enn leyfð í mörgum löndum.

Krabbamein
Tíðni krabbameins hjá fólki eftir lungnaígræðslu er hærri en hjá almenningi og horfur eru yfirleitt slæmar og nema 17% dauðsfalla. Lungnakrabbamein og eitilfrumufjölgunarsjúkdómur eftir ígræðslu (PTLD) eru algengustu orsakir krabbameinstengdra dauðsfalla. Langtíma ónæmisbæling, áhrif fyrri reykinga eða hætta á undirliggjandi lungnasjúkdómi leiða öll til hættu á að fá lungnakrabbamein í lunga eins lungnaþega, en í sjaldgæfum tilfellum getur undirklínískt lungnakrabbamein sem smitast frá gjafa einnig komið fram í ígræddum lungum. Húðkrabbamein sem ekki er sortuæxli er algengasta krabbameinið hjá ígræðsluþegum, þannig að reglulegt eftirlit með húðkrabbameini er nauðsynlegt. B-frumu PTLD af völdum Epstein-Barr veiru er mikilvæg orsök sjúkdóms og dauða. Þó að PTLD geti batnað með lágmarks ónæmisbælingu er venjulega þörf á markvissri B-frumumeðferð með rituximab, altækri krabbameinslyfjameðferð eða báðum.
Lifun og langtímaárangur
Lifun eftir lungnaígræðslu er enn takmörkuð samanborið við aðrar líffæraígræðslur, með miðgildi 6,7 ár, og litlar framfarir hafa orðið í langtímaárangurum sjúklinga á þremur áratugum. Hins vegar upplifðu margir sjúklingar verulegar framfarir í lífsgæðum, líkamlegu ástandi og öðrum útkomum sem sjúklingar hafa greint frá. Til að framkvæma ítarlegri mat á meðferðaráhrifum lungnaígræðslu er nauðsynlegt að veita meiri athygli þeim útkomum sem þessir sjúklingar hafa greint frá. Mikilvæg óuppfyllt klínísk þörf er að fjalla um dauða viðtakanda vegna banvænna fylgikvilla seinkaðrar ígræðslubilunar eða langvarandi ónæmisbælingar. Fyrir lungnaígræðsluþega ætti að veita virka langtímaumönnun, sem krefst teymisvinnu til að vernda almenna heilsu viðtakandans með því að fylgjast með og viðhalda virkni ígræðslunnar annars vegar, lágmarka skaðleg áhrif ónæmisbælingar og styðja við líkamlega og andlega heilsu viðtakandans hins vegar (Mynd 1).
Framtíðarstefna
Lungnaígræðsla er meðferð sem hefur tekið miklum framförum á stuttum tíma en hefur enn ekki náð fullum möguleikum sínum. Skortur á hentugum gjafalungum er enn mikil áskorun og nýjar aðferðir til að meta og annast gjafa, meðhöndla og gera við gjafalungu og bæta varðveislu gjafa eru enn í þróun. Nauðsynlegt er að bæta stefnu um úthlutun líffæra með því að bæta samsvörun milli gjafa og þega til að auka enn frekar ávinninginn. Vaxandi áhugi er á að greina höfnun eða sýkingu með sameindagreiningu, sérstaklega með frjálsu DNA frá gjafa, eða við að leiðbeina um lágmarkun ónæmisbælingar. Hins vegar er gagnsemi þessarar greiningar sem viðbót við núverandi klínískar eftirlitsaðferðir með ígræðslu enn óljós.
Lungnaígræðslusviðið hefur þróast með myndun samstarfsaðila (t.d. ClinicalTrials.gov skráningarnúmer NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) sem munu hjálpa til við að koma í veg fyrir og meðhöndla truflun á frumkominni ígræðslu, spá fyrir um CLAD, snemmbúna greiningu og innri punkta (innanaðkomandi tegund), fínpússaheilkenni. Hraðari framfarir hafa orðið í rannsóknum á truflunum á frumkominni ígræðslu, mótefnamiðlaðri höfnun, ALAD og CLAD ferlum. Að lágmarka aukaverkanir og draga úr hættu á ALAD og CLAD með persónulegri ónæmisbælandi meðferð, sem og að skilgreina sjúklingamiðaðar niðurstöður og fella þær inn í mælingar á árangri, verður lykillinn að því að bæta langtímaárangur lungnaígræðslu.