fréttir

Legfæxli eru algeng orsök tíðablæðinga og blóðleysis og tíðnin er afar há, um 70% til 80% kvenna munu fá legfæxli á lífsleiðinni og af þeim sýna 50% einkenni. Eins og er er legnám algengasta meðferðin og er talin róttæk lækning við legfæxli, en legnám hefur ekki aðeins í för með sér áhættu í kringum aðgerð heldur einnig aukna langtímaáhættu á hjarta- og æðasjúkdómum, kvíða, þunglyndi og dauða. Aftur á móti eru meðferðarúrræði eins og slagæðareyðing í legi, staðbundin eyðing og GnRH-blokkar til inntöku öruggari en ekki nýtt að fullu.

Yfirlit málsins

Þrjátíu og þriggja ára gömul svört kona, sem hafði aldrei verið barnshafandi, leitaði til heimilislæknis með miklar blæðingar og loft í kvið. Hún þjáist af járnskortsblóðleysi. Próf voru neikvæð fyrir þalassemiu og sigðfrumublóðleysi. Sjúklingurinn hafði ekkert blóð í hægðum og enga fjölskyldusögu um ristilkrabbamein eða bólgusjúkdóm í þörmum. Hún sagðist hafa reglulegar blæðingar, einu sinni í mánuði, í 8 daga á hverjum blæðingum, og óbreyttar til langs tíma. Á þremur tíðustu dögum hvers tíðahrings þarf hún að nota 8 til 9 túrtappa á dag og fær stundum blæðingar. Hún er í doktorsnámi og hyggst verða barnshafandi innan tveggja ára. Ómskoðun sýndi stækkað leg með mörgum vöðvaæxlum og eðlilegum eggjastokkum. Hvernig munið þið meðhöndla sjúklinginn?

Tíðni sjúkdóma sem tengjast legslímufjölgunar eykst vegna lágs greiningarhlutfalls sjúkdómsins og þeirrar staðreyndar að einkenni hans eru rakin til annarra sjúkdóma, svo sem meltingarfærasjúkdóma eða sjúkdóma í blóðrásinni. Skömmin sem fylgir því að ræða blæðingar veldur því að margir með langar eða miklar blæðingar vita ekki að ástand þeirra er óeðlilegt. Fólk með einkenni greinist oft ekki tímanlega. Þriðjungur sjúklinga tekur fimm ár að fá greiningu og sumir meira en átta ár. Seinkun á greiningu getur haft neikvæð áhrif á frjósemi, lífsgæði og fjárhagslega velferð og í eigindlegri rannsókn greindu 95 prósent sjúklinga með einkenni legslímufjölgunar frá sálfræðilegum eftirköstum, þar á meðal þunglyndi, áhyggjum, reiði og vanlíðan tengdri líkamsímynd. Stigmat og skömm sem tengjast blæðingum hindra umræðu, rannsóknir, málsvörn og nýsköpun á þessu sviði. Meðal sjúklinga sem greindust með legslímufjölgunar með ómskoðun voru 50% til 72% ekki áður meðvitaðir um að þeir væru með legslímufjölgunar, sem bendir til þess að ómskoðun gæti verið víðtækari við mat á þessum algenga sjúkdómi.

Tíðni legslímufjölgunar eykst með aldri þar til tíðahvörf koma fram og er hærri hjá svörtum en hvítum. Í samanburði við annað fólk en svart fólk fá svart fólk legslímufjölgunar á yngri aldri, eru í meiri uppsafnaðri hættu á að fá einkenni og hafa hærri sjúkdómsbyrði í heildina. Í samanburði við hvíta eru svartir veikari og líklegri til að gangast undir legnám og vöðvanám. Að auki voru svartir líklegri en hvítir til að velja óinngripsmeðferð og forðast tilvísanir í skurðaðgerðir til að forðast möguleikann á að gangast undir legnám.

Hægt er að greina legslímufjölgun beint með ómskoðun á grindarholi, en það er ekki auðvelt að ákvarða hverjum á að skima fyrir og nú er skimun venjulega framkvæmd eftir að legslímufjölgun sjúklings er orðin stór eða einkenni koma fram. Einkenni sem tengjast legslímufjölgun geta skarast við einkenni egglosröskunar, kirtilkvilla, afleiddra tíðaverkja og meltingartruflana.

Þar sem bæði sarkmein og vöðvaæxli birtast sem vöðvaþyrpingar og fylgja oft óeðlileg blæðing úr legi, eru áhyggjur af því að legsarkmein geti ekki verið greind þrátt fyrir að þau séu tiltölulega sjaldgæf (1 af hverjum 770 til 10.000 heimsóknum vegna óeðlilegrar blæðingar úr legi). Áhyggjur af ógreindu sléttvöðvasarkmeini hafa leitt til aukinnar tíðni legnáms og minnkaðrar notkunar á ífarandi aðgerðum, sem setur sjúklinga í óþarfa hættu á fylgikvillum vegna slæmra horfur legsarkmeina sem hafa breiðst út fyrir legið.

Greining og mat

Af þeim ýmsu myndgreiningaraðferðum sem notaðar eru til að greina legslímhúðaræxli er grindarholsómskoðun hagkvæmasta aðferðin þar sem hún veitir upplýsingar um rúmmál, staðsetningu og fjölda legslímhúðaræxla og getur útilokað æxli í viðbót. Einnig má nota göngudeildarómskoðun á grindarholi til að meta óeðlilega blæðingu í legi, þreifanlegan grindarholsæxli við skoðun og einkenni sem tengjast stækkun legs, þar á meðal þrýsting í grindarholi og loft í kviðarholi. Ef legrúmmál fer yfir 375 ml eða fjöldi legslímhúðar fer yfir 4 (sem er algengt) er upplausn ómskoðunarinnar takmörkuð. Segulómun er mjög gagnleg þegar grunur leikur á legsarkmeini og þegar valkostur við legnám er áætlaður, en í því tilfelli eru nákvæmar upplýsingar um legrúmmál, myndgreiningareiginleika og staðsetningu mikilvægar fyrir meðferðarniðurstöður (Mynd 1). Ef grunur leikur á legslímhúðaræxli eða öðrum skemmdum á legslímhúð getur saltvatnsblóðflæðisómskoðun eða legspeglun verið gagnleg. Tölvusneiðmyndataka er ekki gagnleg til að greina legslímhúðaræxli vegna lélegrar skýrleika og sýnileika á vefjafleti.

Árið 2011 gaf Alþjóðasamband fæðingar- og kvensjúkdómalækna út flokkunarkerfi fyrir legslímhúðaræxli með það að markmiði að lýsa betur staðsetningu legslímhúðar í tengslum við legholið og yfirborð serósu himnunnar, frekar en gömlu hugtökin „slímhúðar“, „innanhúss“ og „sérósu himna“, og þannig gera samskipti og meðferðaráætlun mögulega (viðaukatöflu S3, aðgengileg með fullum texta þessarar greinar á NEJM.org). Flokkunarkerfið er af gerð 0 til 8, þar sem lægri tala gefur til kynna að legslímhúðin er nær legslímhúðinni. Blandaðir legslímhúðaræxli eru táknaðar með tveimur tölum aðskildum með bandstriki. Fyrsta talan gefur til kynna tengslin milli legslímhúðar og legslímhúðar, og önnur talan gefur til kynna tengslin milli legslímhúðar og serósu himnunnar. Þetta flokkunarkerfi fyrir legslímhúðaræxli hjálpar læknum að miða frekari greiningu og meðferð og bætir samskipti.

Meðferð

Í flestum meðferðaráætlunum við vöðvakvillatengdum tíðablæðingum er fyrsta skrefið að stjórna tíðablæðingum með getnaðarvarnarhormónum. Bólgueyðandi gigtarlyf sem ekki eru sterar og tranatemósýklísk sýra sem notuð eru meðan á blæðingum stendur geta einnig verið notuð til að draga úr tíðablæðingum, en fleiri vísbendingar eru um virkni þessara lyfja við sjálfvakta tíðablæðingum og klínískar rannsóknir á sjúkdómnum útiloka venjulega sjúklinga með risavaxna eða undirslímhúðar vöðvakvilla. Langvirkir gonadotropin-losandi hormónaörvar (GnRH) hafa verið samþykktir til skammtímameðferðar á legslímuvöðva fyrir aðgerð, sem getur valdið tíðateppu hjá næstum 90% sjúklinga og minnkað legrúmmál um 30% til 60%. Hins vegar eru þessi lyf tengd hærri tíðni einkenna frá lágum kynkirtlum, þar á meðal beinrýrnun og hitakóf. Þau valda einnig „steraköstum“ hjá flestum sjúklingum, þar sem geymd gonadotropín í líkamanum losna og valda miklum blæðingum síðar þegar estrógenmagn lækkar hratt.

Notkun samsettrar meðferðar með GnRH-blokkum til inntöku við meðferð á legi í legi er mikil framför. Lyf sem hafa verið samþykkt í Bandaríkjunum sameina GnRH-blokka til inntöku (elagolix eða relugolix) í töflu eða hylkjum ásamt estradíóli og prógesteróni, sem hamla hratt framleiðslu stera í eggjastokkum (og valda ekki steraörvun), og skömmtum af estradíóli og prógesteróni sem gera altæk gildi sambærileg við upphaf eggbússtigs. Eitt lyf sem þegar hefur verið samþykkt í Evrópusambandinu (linzagolix) hefur tvo skammta: skammt sem hamlar að hluta til starfsemi undirstúku og skammt sem hamlar að fullu starfsemi undirstúku, sem er svipaður og samþykktir skammtar af elagolix og relugolix. Hvort lyf er fáanlegt í undirbúningi með eða án estrógens og prógesteróns. Fyrir sjúklinga sem vilja ekki nota utanaðkomandi kynkirtlastera getur lágskammta linzagolix formúla án viðbótar kynkirtlastera (estrógens og prógesteróns) náð sömu áhrifum og stórskammta samsetning sem inniheldur utanaðkomandi hormón. Samsett meðferð eða meðferð sem hamlar að hluta til starfsemi undirstúku getur dregið úr einkennum með sambærilegum áhrifum og einlyfjameðferð með fullum skammti af GnRH-blokka, en með færri aukaverkunum. Einn kostur við einlyfjameðferð með stórum skammti er að hún getur minnkað legið á skilvirkari hátt, sem er svipað og áhrif GnRH-örva, en með fleiri einkennum frá kynkirtlavanir.

Niðurstöður klínískra rannsókna sýna að samsetning GnRH-blokka til inntöku er áhrifarík við að draga úr tíðablæðingum (50% til 75% minnkun), verkjum (40% til 50% minnkun) og einkennum sem tengjast legstækkun, en minnkar legrúmmál lítillega (um það bil 10% minnkun á legrúmmáli) með færri aukaverkunum (<20% þátttakenda fengu hitakóf, höfuðverk og ógleði). Virkni samsetningarmeðferðar með GnRH-blokka til inntöku var óháð umfangi vöðvakvilla (stærð, fjöldi eða staðsetningu vöðvakvilla), þátttöku í kirtilbólgu eða öðrum þáttum sem takmarka skurðaðgerð. Samsetning GnRH-blokka til inntöku er nú samþykkt í 24 mánuði í Bandaríkjunum og til ótímabundinnar notkunar í Evrópusambandinu. Hins vegar hefur ekki verið sýnt fram á að þessi lyf hafi getnaðarvarnandi áhrif, sem takmarkar langtímanotkun fyrir marga. Klínískar rannsóknir sem meta getnaðarvarnandi áhrif samsetningarmeðferðar með relugolix eru í gangi (skráningarnúmer NCT04756037 á ClinicalTrials.gov).

Í mörgum löndum eru sértækir prógesterónviðtakastýrendur lyfjameðferð. Hins vegar hafa áhyggjur af sjaldgæfum en alvarlegum eituráhrifum á lifur takmarkað viðurkenningu og framboð á slíkum lyfjum. Engin sértækir prógesterónviðtakastýrendur hafa verið samþykktir í Bandaríkjunum til meðferðar á legi.

Legnám

Þótt legnám hafi sögulega verið talið róttæk meðferð við legslímufjölgunarsjúkdómum, benda nýjar upplýsingar um árangur viðeigandi annarra meðferða til þess að þær geti verið svipaðar legnámi á margan hátt yfir stýrt tímabil. Ókostir legnáms samanborið við aðrar meðferðir eru meðal annars áhætta fyrir aðgerð og legnám (ef það er hluti af aðgerðinni). Fyrir aldamótin 1900 var fjarlæging beggja eggjastokka ásamt legnámi algeng aðgerð, og stórar hóprannsóknir snemma á 21. öld sýndu að fjarlæging beggja eggjastokka tengdist aukinni hættu á dauða, hjarta- og æðasjúkdómum, vitglöpum og öðrum sjúkdómum samanborið við legnám og að halda eggjastokkunum. Síðan þá hefur skurðaðgerðartíðni legnáms lækkað, en skurðaðgerðartíðni legnáms ekki.

Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að jafnvel þótt báðir eggjastokkar séu varðveittir, þá eykst hættan á hjarta- og æðasjúkdómum, kvíða, þunglyndi og dauða eftir legnám til muna. Sjúklingar ≤35 ára þegar legnám fór fram eru í mestri áhættu. Meðal þessara sjúklinga var hættan á kransæðasjúkdómi (eftir að leiðrétt hefur verið fyrir ruglingsþáttum) og hjartabilun 2,5 sinnum hærri hjá konum sem gengust undir legnám og 4,6 sinnum hærri hjá konum sem ekki gengust undir legnám, á miðgildi eftirfylgnitíma sem var 22 ár. Konur sem gengust undir legnám fyrir 40 ára aldur og héldu eggjastokkunum sínum voru 8 til 29 prósent líklegri til að deyja en konur sem ekki höfðu gengist undir legnám. Hins vegar höfðu sjúklingar sem höfðu gengist undir legnám fleiri fylgisjúkdóma, svo sem offitu, blóðfituhækkun eða sögu um skurðaðgerðir, en konur sem ekki höfðu gengist undir legnám, og þar sem þessar rannsóknir voru athugunarrannsóknir var ekki hægt að staðfesta orsakasamhengi. Þó að rannsóknir hafi stjórnað fyrir þessa meðfæddu áhættu, geta samt verið ómældir ruglingsþættir. Þessa áhættu ætti að útskýra fyrir sjúklingum sem íhuga legnám, þar sem margir sjúklingar með legslímufjölgunarsjúkdóma hafa minna ífarandi valkosti.

Sem stendur eru engar aðferðir til að fyrirbyggja legslímufjölgun eða -þrep. Faraldsfræðilegar rannsóknir hafa fundið ýmsa þætti sem tengjast minni hættu á legslímufjölgun, þar á meðal: að borða meiri ávexti og grænmeti og minna af rauðu kjöti; Að hreyfa sig reglulega; Að hafa stjórn á þyngd; Eðlilegt D-vítamínmagn; Að fæðing fari fram á góðum stað; Að nota getnaðarvarnartöflur; Og langvirk prógesterónlyf. Slembirannsóknir eru nauðsynlegar til að ákvarða hvort breyting á þessum þáttum geti dregið úr áhættu. Að lokum bendir rannsóknin til þess að streita og kynþáttafordómar geti gegnt hlutverki í þeim heilsufarsóréttlæti sem ríkir þegar kemur að legslímufjölgun.